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¿Qué estrategias se usan para tratar el TOC en psicoterapia?

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es una condición psiquiátrica muy compleja, en la que se presentan ideas obsesivas de todo tipo cuya ansiedad es calmada mediante todo tipo de compulsiones y comportamientos ritualistas.

Enfocados en tratar la ansiedad y evitar el comportamiento compulsivo de los pacientes con este trastorno, son varias las estrategias que se usan para tratar el TOC en psicoterapia; profundicemos en ellas.

Características del TOC

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno mental que se caracteriza porque el paciente tiene ideas intrusivas en forma de obsesiones que le provocan ansiedad, y que para reducir la sintomatología asociada necesita realizar ciertos rituales o compulsiones. Estas compulsiones le sirven para reducir la ansiedad y adquirir el sentimiento de seguridad de que nada malo va a ocurrir.

Por ejemplo, tenemos un paciente con la idea obsesiva de que puede morir atragantado mientras come. Cuando tiene que comer siente mucha ansiedad y no puede dejar de pensar en ningún momento sobre la posibilidad de ahogarse (obsesión). Para asegurarse de que no va a atragantarse, no come ningún alimento sólido y se asegura de que todo lo que come esté bien triturado, revisándolo antes de introducírselo en la boca y, una vez ahí, lo mastica diez veces (compulsión).

El TOC es un trastorno bastante complejo, habiendo muchos tipos diferentes de ideas obsesivas, comportamientos ritualistas y compulsiones, con diferentes grados de ansiedad y miedo.

Por fortuna, existen diferentes estrategias terapéuticas tanto psicológicas como farmacológicas que sirven para mejorar la calidad de vida de los pacientes e, incluso, eliminar su sintomatología. No obstante, la eficacia del tratamiento depende de cuán rápido y temprano se haya diagnosticado el trastorno. Sin un diagnóstico del trastorno, no puede haber un buen tratamiento.

Se considera que la herramienta más adecuada para tratar el TOC es la psicoterapia, habiendo cierto consenso de que ofrece un mayor beneficio a corto plazo y tiene resultados positivos más duraderos que la farmacología. Es por este motivo que, como norma general, en los casos leves-moderados se recomienda iniciar con psicoterapia y, en función de cómo responda el paciente al tratamiento, se optaría por combinarlo o no con medicación. La combinación de psicoterapia con psicofármacos se suele usar en casos graves de TOC.

A lo largo de los siguientes puntos, vamos a averiguar qué estrategias se usan para tratar el TOC en psicoterapia, además de dar algunas pinceladas sobre qué tratamientos psicofarmacológicos existen, junto con la estimulación cerebral y la importancia de la psicoeducación.

Psicoterapia

El abordaje psicoterapéutico del TOC se enfoca en intervenir sobre los rituales y comportamientos evitativos (compulsiones) que lleva a cabo el paciente para reducir la ansiedad asociada a la presentación de un estímulo o la intrusión de una idea desagradable (obsesiones).

En la mayoría de las situaciones, el objetivo es conseguir que el paciente no realice rituales asociados a las ideas obsesivas y que vaya habituándose a las mismas o controlándolas de tal forma que no supongan demasiada disrupción en su vida.

Ahora vamos a ver unas cuantas estrategias usadas para tratar el TOC en psicoterapia, algunas de ellas propias de la terapia psicológica estratégica, uno de los enfoques psicoterapéuticos considerados eficaces para el manejo de este trastorno.

1. Exposición con prevención de respuesta

Esta terapia se fundamenta en la idea de que, cuando exponemos a una persona a aquello que le produce ansiedad o fobia, de forma progresiva y controlada, irá habituándose al mismo y, a medida que vaya pasando el tiempo, los niveles de ansiedad que pueda producir tal estímulo serán cada vez menores.

En el caso concreto del TOC, la exposición y prevención de respuesta implica hacer que el paciente se exponga a aquel objeto que teme o que cada vez que piense en una idea obsesiva, como puede ser la suciedad, el orden, la contaminación, se exponga a las mismas, pero resistiendo el impulso de hacer sus rituales compulsivos, aquellos que hacía con tal de asegurarse de que controlaba la situación o que le servían para calmarse.

La exposición y prevención de la respuesta implica mucho esfuerzo y práctica, pero es posible que el paciente consiga una mejor calidad de vida una vez aprenda a manejar sus obsesiones y compulsiones.

2. Contrarrituales

Imaginémonos a un paciente con TOC que siempre, antes de salir de casa, tiene que comprobar que absolutamente todo está cerrado o de una determinada forma. Revisa el gas, comprueba que todas las luces estén apagadas, la puerta bien cerrada, que el grifo no gotee... pero, a pesar de haberlo hecho, justo cuando se encuentra ya en la calle le viene la duda y tiene que volver a casa a comprobar todo de nuevo.

Una de las estrategias usadas para hacer frente a este comportamiento es lo que los psicólogos llamamos “contrarritual”, hacer que su ritual compulsivo se convierta en algo más tedioso y consumidor de más tiempo, algo que con el paso del tiempo acabe siendo insostenible mantener.

Para este caso en concreto, se le podría pedir al paciente que, cada vez que sienta las ganas de tener que comprobar de nuevo lo que ha hecho y lo haga, no lo compruebe una vez, sino cinco. Hará todo cinco veces, saliendo y entrando de su casa cada vez que lo haya hecho, pero solo si lo ha tenido que volver a revisar después de haber comprobado todo la primera vez.

Al tener que aplicar este nuevo ritual, es bastante más probable que el paciente prescinda de volver a comprobarlo todo la primera vez, por el simple motivo de que no desea perder más tiempo y sabe que una nueva revisión implicaría volver a revisar todo cinco veces más.

3. La violación del ritual

Hay casos de pacientes con TOC que tienen muchos rituales, tantos y tan variados que es difícil clasificarlos. En estos casos se puede aplicar la estrategia de la violación del ritual, pidiendo al paciente que cada día escoja uno de sus muchos rituales y haga el esfuerzo de no llevarlo a cabo, mientras que tiene total libertad para seguir haciendo los demás.

Esta estrategia se fundamenta en la idea de que, primero, el paciente consiga violar su propia rutina, aunque lo haga de una forma diferente cada día. El simple hecho de tener que privarse de hacer una compulsión al tener una idea obsesiva o un estímulo que le genera miedo ya es un avance, el cual puede ayudarle a entender que las compulsiones no son necesarias para reducir su ansiedad si se habitúa a aquello que la provoca.

A medida que vayan pasando los meses, el paciente se atreverá a prescindir de más rituales, llegando el momento en el que viole por completo su patrón ritualista inicial. Es decir, se pasa de una violación progresiva a una violación total de todo el listado de rituales y compulsiones que hacía para tranquilizarse.

4. Retrasar la compulsión

Otra estrategia usada para tratar el TOC en el contexto de la terapia psicológica estratégica es la de retrasar la compulsión. Por ejemplo, se le puede pedir al paciente que cada día intente evitar lo que la obsesión le pide que haga y que atrase la compulsión.

Si es un paciente que necesita lavarse las manos cada vez que toca una mesa de madera, lo que se le puede pedir es que se lave las manos pero pasados unos cinco minutos. La idea detrás de esta técnica es que tarde o temprano, a medida que vaya pasando el tiempo, aplazar el ritual se convertirá en prescindir de la misma, puede que incluso sin darse cuenta.

5. Ritualizar la compulsión

Esta técnica es usada en casos donde, por ejemplo, el paciente se repite fórmulas, listados de palabras y números o se arranca pelo a lo largo del día tras realizar una determinada acción o venírsele a la mente una determinada idea. Ritualizar la compulsión implica convertirla en algo más ordenado, hacer que se tenga que hacer a una determinada hora y siguiendo un ritual mucho más complejo.

Por ejemplo, se le puede pedir a una paciente que cada dos por tres se repite las tablas de multiplicar mientras piensa en lo mal que se le daba las matemáticas de pequeña (pensamiento intrusivo) que haga justo esto, repetir las tablas de multiplicar, pero que lo solo cuando en el reloj toca una hora par en punto (10, 12, 14...). Cuando se dé esta condición, la paciente deberá ir al cuarto de baño más cercano, mirarse al espejo y, durante 3 minutos, repetir las tablas de multiplicar sin descanso.

Esta estrategia hace que el paciente, si bien sigue llevando a cabo la compulsión, ahora tiene un control sobre él. Antes la hacía en cualquier momento del día, pudiendo entrometerse en su horario laboral o mientras hacía una actividad de ocio. Ahora, al tener un horario donde especifica cuando permite que esa compulsión se lleve a cabo, la va convirtiendo en un hábito controlado y, con el paso del tiempo, podrá prescindir de su uso.

Síntomas del TOC

Psicofarmacología

El primer psicofármaco que mostró gran utilidad en el tratamiento del TOC se comercializó en Suiza en el año 1966: la clomipramina.

Desde entonces, no se ha descubierto ningún tratamiento farmacológico que haya sido más eficaz que este antidepresivo tricíclico, pero sí se han descubierto medicamentos más seguros, con menos efectos secundarios y con menor riesgo de interacción con otros fármacos. Los más usados son los ISRS que, junto con la clomipramina, constituyen un grupo de antidepresivos con propiedades antiobsesivas.

Los fármacos aprobados para tratamiento el TOC son:

  • Citalopram (Prisdal ®)
  • Clomipramina (Anafranil ®)
  • Escitalopram (Esertia ®)
  • Fluoxetina (Prozac ®)
  • Fluvoxamina (Dumirox ®)
  • Paroxetina (Seroxat ®)
  • Sertralina (Besitran ®)

Existen otros fármacos que, a pesar de no haber sido aprobados por organismos gubernamentales, contienen principios activos que podrían ser de utilidad para el tratamiento del TOC, siendo uno de ellos la Venlafaxina (Vandral ® o Dubupal ®).

Estimulación cerebral

Existen dos técnicas usadas como tratamiento para el TOC que no podemos englobarlas ni en psicoterapia ni en psicofarmacología: dos formas de estimulación cerebral. Estas técnicas son métodos poco ortodoxos, usados como terapia alternativa cuando los fármacos y la psicoterapia no han mostrado ser útiles, sobre todo en los casos más graves.

1. Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda es una estrategia terapéutica aprobada en los Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration) para tratar el TOC en adultos de 18 años o más que no han respondido a tratamientos más tradicionales. Este procedimiento implica implantar electrodos en ciertas áreas del cerebro, los cuales producen impulsos eléctricos que pueden ayudar a regular las obsesiones y, sobre todo, las compulsiones.

2. Estimulación magnética transcraneal

También aprobada en Estados Unidos por la FDA, la estimulación magnética transcraneal es usada en adultos con TOC en edades comprendidas de 22 a 68 años. Este procedimiento no es invasivo, e implica usar campos magnéticos para estimular las células nerviosas cerebrales y mejorar la sintomatología asociada al trastorno. Durante una sesión de estimulación magnética transcraneal, se coloca una bobina electromagnética sobre el cuero cabelludo, cerca de la frente. Este electroimán produce un pulso magnético que estimula las células nerviosas del cerebro.

Psicoeducación

Como punto final, queremos destacar la importancia que tiene la psicoeducación antes de aplicar herramientas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas en el paciente. Es fundamental que el paciente tenga una correcta comprensión de su trastorno antes de dar inicio al tratamiento y comenzar el camino hacia la recuperación.

Lo preferible es que la información que el paciente reciba acerca del TOC proceda directamente de su psicoterapeuta, pero en la práctica esto es complicado dado que vivimos en un mundo donde las TIC han conquistado todos los aspectos vitales de las personas. Es muy probable que el paciente ya se haya documentado previamente, y cabe la posibilidad de que lo haya hecho encontrando información que no se corresponde con la realidad ni es fiable.

Por este motivo, una de las tareas del psicólogo durante la fase de psicoeducación y antes de iniciar la terapia es ver qué ideas equivocadas o mitos puede creer el paciente, intentar contrarrestarlas con información real y veraz y explicarle cuáles son los rasgos fundamentales de su psicopatología. Esta parte puede ayudar mucho en su recuperación, puesto que el paciente puede comprender que este problema no solo le ocurre a él o ella, además de que existen terapias probadas para mejorar su estado de salud.