Absceso hepático: qué es, síntomas, causas, tratamiento
¿Qué es un absceso hepático?
Un absceso hepático es una colección de pus rodeado de una cápsula fibrosa dentro del hígado. Es el resultado de cualquier proceso infeccioso que conlleve a la destrucción secundaria del parénquima (tejido) y del estroma (estructura) del hígado.
En su origen se encuentran involucrados diversos gérmenes, siendo más frecuente en los hombres y entre los 30 y 60 años de edad.
Se presenta más comúnmente en países tropicales. Puede cursar como un absceso único o múltiples abscesos, y compromete hasta en un 90% de los casos el lóbulo derecho del hígado.
En su evolución clínica, tiene una mortalidad moderada (2-12%) y puede afectar seriamente la vida del paciente, teniendo desenlace generalmente fatal si no se diagnostica y se trata oportunamente.
Síntomas del absceso hepático
Los síntomas se presentan en un período variable de entre 2 y 4 semanas, siendo más severos y rápidos mientras más es joven la persona. De manera general son los siguientes:
– Fiebre (con o sin escalofríos).
– Dolor abdominal.
– Pérdida de peso involuntaria y rápida.
– Sudoración nocturna.
– Coloración amarillenta de la piel (ictericia) con o sin prurito (picazón).
– Náuseas y/o vómitos.
– Heces color arcilla.
– Orina turbia o coloreada, generalmente entre marrón y negro.
– Debilidad general.
La sintomatología es menos pronunciada en los ancianos. Si el absceso se localiza por debajo del diafragma, puede aparecer tos y dolor pleurítico irradiado al hombro derecho.
Es común encontrar como antecedentes la extracción de la vesícula biliar, cálculos en la vesícula, consumo de alcohol y diabetes.
Causas
La causa del absceso hepático es una infección en el hígado, pudiendo ser su origen:
– Biliar (40%), por cálculos, estenosis o neoplasias, y se produce desde la vesícula hacia el hígado.
– Portal (16%), secundario a un proceso infeccioso en otro órgano intraabdominal, como en los casos de apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal que comprometa la circulación venosa portal.
– Infección de una estructura vecina (6%), como la vesícula o el colon.
– Bacteriemias de cualquier origen (7%).
– Traumatismos hepáticos (5%), desarrollándose antes un hematoma infectado secundariamente.
– Criptogénicas (26%), infecciones de origen desconocido.
Los abscesos pueden ser únicos (60-70%) o múltiples (30-40%). Según los gérmenes involucrados, podemos dividir los abscesos hepáticos en tres grandes grupos:
- Piógeno (bacteriano)
- Amebiano
- Micótico.
Sí se ha establecido una clara prevalencia de los abscesos de tipo piógeno en las personas que padecen diabetes.
Absceso hepático piógeno
Las enterobacterias, en especial Escherichia coli y Klebsiella spp, son la etiología más habitual, aunque se puede encontrar Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp.
Absceso hepático amebiano
Es más frecuente en los países en vías de desarrollo, siendo endémico en algunos países como México, donde representa un problema de salud pública.
La ameba (Entamoeba histolytica) llega al hígado por vía de la circulación portal, siendo la forma más común de amibiasis extraintestinal.
Absceso hepático micótico
Se presenta de manera casi exclusiva en pacientes inmunosuprimidos con infección por VIH, o que reciben quimioterapia, o que han recibido trasplante de algún órgano. La administración de corticosteroides potencia la posibilidad de su aparición.
Diagnóstico
Además de los hallazgos clínicos y de los síntomas referidos por el paciente, el diagnóstico del absceso hepático involucra la realización de exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos para su confirmación.
Se presenta elevación importante de los glóbulos blancos, anemia y elevación de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva (PCR).
Asimismo, las pruebas de funcionalismo hepático van a estar alteradas, con elevación de las transaminasas, la fosfatasa alcalina y las bilirrubinas, y disminución de las proteínas a expensas de la albúmina (hipoalbuminemia).
La sola radiografía de abdomen simple de pie puede presentar señales: niveles hidroaéreos en la cavidad del absceso. Puede verse la imagen del hígado desplazada hacia abajo, más grande de lo habitual, o desplazando el diafragma hacia arriba.
Si el absceso es subdiafragmático, la radiografía de tórax puede mostrar alteraciones también.
El método diagnóstico de elección es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad de 85-95%. No es invasivo, es accesible y de bajo costo, al tiempo que puede ser terapéutico (se puede drenar el absceso dirigiendo la punción con aguja fina).
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene una sensibilidad de 95-100%, con la inconveniencia de su elevado costo y no estar disponible en todos los sitios, pero es el estudio confirmatorio definitivo.
Complicaciones
El 10-20% de los casos pueden complicarse con ruptura del absceso y derrame del contenido dentro de la cavidad abdominal, lo que conduce a peritonitis, septicemia y sepsis.
Se puede producir la ruptura por contigüidad y extensión a estructuras vecinas, siendo lo más frecuente a cavidad pleural, lo que conduce a empiema; a cavidad pericárdica, o más raramente a colon.
Son más susceptibles de complicaciones los pacientes inmunocomprometidos, con hipoalbuminemia severa (desnutridos) y con diabetes. En estos últimos el riesgo de complicaciones se triplica.
Pronóstico
En general, el pronóstico de los casos diagnosticados tempranamente y tratados de forma adecuada es bueno.
Son factores de mal pronóstico:
– Los abscesos múltiples
– Volumen de la cavidad del absceso > 500 ml
– Elevación del hemidiafragma derecho o derrame pleural
– Ruptura espontánea o traumática del absceso con drenaje intraabdominal
– Encefalopatía
– Bilirrubina total > 3,5 mg/dL
– Hemoglobina 8 g/dL
– Albúmina 2 g/dL
– Diabetes.
Los casos que se complican con sepsis o shock son los que por lo general tienen desenlace fatal, en especial en el caso de aquellos abscesos que drenan hacia la cavidad torácica.
Tratamiento
El tratamiento se orienta en función a la causa, además de considerarse la gravedad o no de la persona al momento del diagnóstico.
En los casos no complicados, el tratamiento de elección es la administración del medicamento adecuado más drenaje del absceso (por punción con aguja dirigida por eco, por colocación de catéter de drenaje o por vía quirúrgica).
En el caso de los abscesos piógenos, existen varios esquemas, pero siempre se utiliza la combinación de dos antibióticos de amplio espectro (si no se cuenta con la posibilidad de realizar cultivos). En todos los casos, de 2 a 4 semanas de tratamiento.
Los abscesos hepáticos amebianos deben ser tratados con metronidazol durante 7 a 10 días o subsecuentemente con tinidazol por un mínimo de 10 días.
Los abscesos micóticos son tratados con anfotericina B o fluconazol durante al menos 15 días, vigilando la alta toxicidad de la anfotericina.
Si bien la cirugía era la modalidad común de tratamiento, en combinación con la terapia medicamentosa, los avances tecnológicos han permitido reservarla para los casos complicados.
El manejo siempre deberá incluir el drenaje del absceso. En el caso de abscesos mayores de 5 centímetros localizados en el lóbulo derecho del hígado, se prefiere la colocación de un catéter de drenaje, pues se ha evidenciado falla terapéutica de hasta 50% en los casos drenados por aspiración con aguja.
La cirugía es necesaria en el caso de abscesos localizados en el lóbulo izquierdo (por el riesgo de complicación con drenaje hacia pericardio), en abscesos múltiples, abscesos loculados (tabicados internamente y divididos en pequeñas cavidades) o cuando ha habido una mala respuesta al tratamiento luego de 7 días del drenaje percutáneo.
Referencias
- Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. Absceso Hepático: Características Clínicas, Imagenológicas y manejo en el Hospital Loayza en 5 años. Rev. Gastroenterol. Perú.
- Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess. A study of 102 cases. Medicine.
- Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. The impact of previous abdominal surgery on clinical characteristics and prognosis of pyogenic liver abscess. Medicine.