Intervención en fobias: la técnica de la exposición

Las denominadas técnicas de exposición se definen como el conjunto de procedimientos psicológicos y comportamentales mediante los cuales una persona puede aprender a afrontar aquellas situaciones que le producen un malestar ansiógeno intenso.

Este tipo de fenómenos se suelen relacionar con un objeto o situación temidos determinados, de los cuales la persona intenta huir o evitar a toda costa, aunque esta sea consciente de lo irracional y desmesurado de su reacción. La intensa aversión sufrida o fobia puede derivarse bien de estímulos internos, por ejemplo tener miedo a contraer una enfermedad, o externos, como el temor a volar en avión.

Aunque existen muy diversos tipos de exposición, los cuales se clasifican en función de el lugar donde esta se realiza (exposición en vivo, exposición en imaginación, exposición en realidad vitual, etc.), de las personas que participan en ella (autoexposición, exposición grupal, exposición asistida, etc.), de cómo se establece la gradación de la dificultad de las situaciones a afrontar (inundación, exposición gradual, etc.). Veamos en qué consisten las dos modalidades más usuales: la exposición in vivo y la exposición en imaginación.

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Características de la técnica de exposición

La finalidad última de la técnica es dotar al sujeto de diversos recursos cognitivo-conductuales para que sea capaz de ponerlos en práctica en las situaciones ansiógenas reales y ello le permita permanecer en ella sin emitir la respuesta de evitación. Estos recursos devienen técnicas de restructuración cognitiva sobre los temores experimentados, entrenamiento en autoinstrucciones, técnicas de control de la respiración, técnicas de relajación o técnicas de modelaje y ensayo conductual, principalmente.

Las técnicas de exposición permiten aprender a reducir la asociación entre los estímulos que generan ansiedad y miedo, y las reacciones emocionales negativas, además facilitan el aprendizaje de una forma alternativa en la reacción a los estímulos inicialmente ansiógenos propios de las fobias.

Así, se trabaja a nivel psicológico para evitar anticiparse cognitivamente al desarrollo futuro de la situación temida sin pensar en las consecuencias negativas y controlando las reacciones emocionales y los propios impulsos.

La jerarquía

Uno de los elementos fundamentales de la intervención de exposición, tanto in vivo como en imaginación, es la elaboración previa de una jerarquía de exposición. En ella se registran todas las situaciones que generan malestar ansiógeno al individuo y se ordenan mediante una puntuación en USAs, o Unidades Subjetivas de Ansiedad (usualmente 0-10 o 0-100), que indica el nivel de malestar ansiógeno percibido. Así, se obtiene un listado de todas las situaciones temidas de menor a mayor dificultad de afrontamiento.

Un aspecto relevante deviene encontrar un equilibrio en la gradación de las situaciones temidas indicadas. Es probable que las exposiciones poco graduadas presenten una menor aceptación por parte del sujeto y también mayor índice de abandonos, aunque posiblemente se alcancen resultados más rápidos.

Por contra, una exposición demasiado graduada puede derivar en sensación de desánimo personal, viendo el individuo que su progreso es excesivamente lento. Por ello, parece más eficaz empezar por exponenerse a situaciones de nivel de ansiedad bajo (las cuales poseen una elevada probabilidad de éxito de afrontamiento) hasta llegar a aquellas situaciones en que la persona tiende a evitar debido al elevado nivel de ansiedad que estas le generan (por ejemplo aquellas en las que ha sufrido un ataque de pánico anteriormente).

En el progreso para pasar de las primeras a las segundas se deben considerar aspectos como la condición médica y psicológica que presente el individuo, el tiempo del que pueda destinar a la exposición y el grado de habituación de este respecto de la técnica. Por ello, la jerarquía puede verse modificada a medida que se va avanzando en su realización, atendiendo también a las sensaciones experimentadas por el sujeto en cada exposición y a los factores personales o ambientales que influyen en el afrontamiento aplicado.

A nivel metodológico, Bados (2011) expone las siguientes directices generales como indicaciones a seguir en la aplicación de las técnicas de exposición in vivo:

• Se debe permanecer en la situación hasta que la persona experimente una reducción de la ansiedad (40-50 USAs) sin expresar deseos de evitar la situación.
• El nivel de USAs se debe comprobar cada 5-10 minutos. Si la duración ha sido corta, debe repetirse la exposición a fin de experimentar una notable reducción de la ansiedad.
• El tiempo de dedicación de afrontamiento de la situación debe oscilar entre 1 y 2 horas diarias antes de pasar a la siguiente situación.
• Cada elemento de la jerarquía debe repetirse hasta conseguir dos exposiciones seguidas con un nivel de ansiedad entre nulo y leve.
• La periodicidad de las sesiones debe estar entre 3-4 días semanales.
• Tras la finalización de la exposición el sujeto debe abandonar la situación a fin de evitar realizar comprobaciones automáticas de reaseguramiento.

La exposición en imaginación en fobias

La exposición en imaginación implica imaginar de la forma más real posible la experiencia de las situaciones o estímulos temidos que causan el malestar intenso al sujeto. Esta técnica cuenta con un nivel menor de efectividad que la exposición in vivo, por lo que usualmente se combinan ambas.

Entre los factores que causan un menor resultado de éxito terapéutico se encuentran la dificultad de aplicar las estrategias de exposición en imaginación a las situaciones reales (generalización del estímulo) o los problemas derivados de cómo evaluar si la persona posee una buena capacidad para imaginar las situaciones temidas indicadas por la jerarquía.

Sin embargo, la exposición en imaginación puede ser útil cuando:

• El coste de la exposición en vivo no es asumible o no puede programarse de forma previa.
• Ante la ocurrencia de un incidente sufrido por el sujeto en una exposición in vivo que le impide ser capaz de afrontar nuevamente una nueva exposición en contexto real.
• La persona muestra reservas y un temor excesivo para iniciar la exposición en vivo.
• Como alternativa a la exposición in vivo en situaciones en las que existe falta de cumplimiento o dificultades en la habituación a la técnica en contexto real.

Evaluación de la capacidad de imaginación

Como se ha indicado anteriormente, la competencia de que disponga la persona va a ser un elemento crucial a la hora de valorar la posibilidad de aplicar este tipo de variante de la técnica de exposición.

En caso de presentar limitaciones relativas a dicha habilidad, de forma previa a la aplicación de los pasos listados en la jerarquía de exposición, el sujeto debe ser evaluado y entrenado en este tipo de procedimientos.

Para ello, el terapeuta propone una serie de ejercicios de visualización en los que presenta una serie de escenas al paciente, y le va indicando y guiando sobre los elementos que aparecen en ella durante un minuto aproximadamente. Posteriormente se evalúa la calidad y nitidez de la visualización ejercida por el sujeto, así como los factores que han obstaculizado el procedimiento.

En relación a esto último, Bados (2005) presenta un listado de posibles problemáticas relacionadas con la dificultad en la evocación de escenas imaginadas:

1. Imagen difusa

Si la reproducción de la escena es vaga, se recomienda realizar un entrenamiento en imaginación comenzando por escenas neutrales o placenteras, aunque también es posible enriquecer la descripción de la escena con detalles y reacciones importantes del cliente que han sido omitidos.

2. Imaginación limitada temporalmente

El sujeto no es capaz de mantener la escena, lo cual puede vincularse al deseo de escapar de la situación temida. En este caso, conviene recordar la justificación del procedimiento y la necesidad de exponerse hasta alcanzar un grado de habituación soportable. También se puede pedir al cliente que verbalice en voz alta lo que vaya imaginando o elaborar una escena menos perturbadora como paso previo.

3. Poco detalle

Falta de implicación en la escena por parte del sujeto. Se puede proponer enriquecer la escena con detalles descriptivos adicionales, con las sensaciones, cogniciones y conductas del cliente y con las consecuencias que este teme.

4. Manipulación de lo imaginado a la baja

Modificación de la escena que atenúa la ansiedad. El sujeto puede imaginar situaciones bastante diferentes de las descritas. Así, pueden atenuar la aversividad de una escena incorporando elementos protectores (una luz pequeña en un cuarto oscuro) o eliminando elementos aversivos (vagón de metro medio vacío en vez de atestado).

En estos casos, se recuerda la importancia de experimentar ansiedad para conseguir la habituación final de la misma y se enfatiza realizar una descripción de las escenas de forma mucho más específica.

5. Manipulación de lo imaginado al alza

Modificación de la escena que incrementa la ansiedad. El paciente puede aumentar el potencial ansiógeno de una escena añadiendo elementos aversivos o quitando elementos protectores. Posible soluciones a ello pasan por enfatizar la importancia de imaginar sólo lo que se pide o indicar a la persona que verbalice en voz alta lo que está imaginando.

6. Ensimismamiento

El sujeto persevera en la escena a pesar de la indicación de finalización de la exposición. En esta situación es útil proponer al individuo que relaje los músculos de los ojos o que mueva o haga girar los ojos.

Referencias bibliográficas:

• Bados, A. y Grau, E. G. (2011). Técnicas de exposición. Dipòsit Digital de la Universitat de Barcelona: Barcelona.