Líquido peritoneal: composición, funciones, cultivo y análisis
El líquido peritoneal es un ultrafiltrado del plasma, conocido también como líquido ascítico. El acumulo de este líquido en la cavidad peritoneal se denomina ascitis, la cual puede ser causada por cirrosis hepática, procesos neoplásicos, insuficiencia cardíaca congestiva, peritonitis tuberculosa o piogénica, pancreatitis o nefrosis, entre otras.
El líquido peritoneal se puede acumular por un desequilibrio entre la presión hidrostática y oncótica, modificando el volumen entre los compartimientos intravasculares y extravasculares.
Dependiendo del resultado de los estudios se puede determinar si se trata de un trasudado o un exudado y, por tanto, dilucidar la posible causa de la ascitis.
Índice del artículo
- 1 Composición
- 2 Funciones
- 3 ¿Dónde se produce?
- 4 ¿Qué es un trasudado y exudado? ¿Cómo se originan?
- 5 ¿Para qué se estudia?
- 6 Cultivo
- 7 Análisis citoquímico
- 8 Valores normales (trasudado)
- 9 Valores patológicos (exudado)
- 10 Patologías
- 11 Referencias
El líquido peritoneal normal es un trasudado. Se caracteriza por presentar baja concentración de proteínas, glucosa similar a la del plasma, escasos leucocitos, no presenta coágulos de fibrina y los hematíes son escasos o ausentes.
Así mismo, contiene concentraciones muy bajas de algunas enzimas, tales como: lactato deshidrogenasa (LDH), adenosin desaminasa (ADA), amilasa.
El líquido peritoneal se ubica en la cavidad peritoneal y está delimitado entre la membrana peritoneal visceral y la membrana peritoneal parietal.
La función del líquido peritoneal es la de lubricar a la membrana peritoneal parietal y visceral, evitando la fricción de los órganos en la cavidad abdominal.
Por otra parte, la membrana peritoneal funciona como un filtro, es decir, es semipermeable y mantiene un equilibrio con el flujo del líquido extracelular.
En condiciones normales, el líquido peritoneal que difunde a la cavidad peritoneal luego es reabsorbido hacia los ganglios linfáticos subdiafragmáticos. Esto mantiene un equilibrio entre la cantidad que se produce y la que es reabsorbida.
La membrana peritoneal recubre la cavidad abdominal. Esta presenta una hoja visceral y una parietal.
La primera posee mayor superficie y es irrigada por las arterias mesentéricas y continúa hacia la vena porta, mientras que el peritoneo parietal es de menor superficie y es irrigado principalmente por las arterias y venas de la pared abdominal.
Por vía transdiafragmática hay un drenaje de la circulación linfática constante que absorbe líquido.
Cuando existe un incremento en la presión portal, junto con un aumento de la reabsorción renal del sodio, se incrementa el volumen plasmático, lo que conlleva a la producción de linfa en exceso.
El líquido peritoneal acumulado debe ser analizado desde el punto de vista físico, bioquímico y citológico. Estas características determinarán si se trata de un trasudado o exudado.
El trasudado es simplemente el acúmulo de líquido, sin que haya inflamación y/o infección. Es decir, no hay cambios significativos en su composición. Tampoco hay compromiso del peritoneo. Ejemplo de ascitis con característica de trasudado: ascitis cardíaca, ascitis por síndrome nefrótico y ascitis por cirrosis.
Por lo general, el exceso de líquido con características de trasudado se origina por una disminución de las proteínas plasmáticas (hipoproteinemia), lo que se traduce en una reducción de la presión osmótica y aumento de la permeabilidad capilar y de la presión venosa. Todo ello, hace que aumente la retención de agua mientras desciende la presión linfática.
Finalmente, la obstrucción de la circulación de la linfa origina el exceso de líquido en la cavidad peritoneal. El volumen puede llegar a ser de varios litros, lo que hace distender significativamente el abdomen del paciente.
En los exudados no solo existe acumulación de líquido, sino que además participan otros factores que modifican drásticamente la composición del líquido peritoneal.
En los exudados, además de la obstrucción linfática existe una afectación directa del peritoneo, el cual puede ser por: un proceso infeccioso e inflamatorio o por infiltración o necrosis. Las infecciones pueden ser originadas por bacterias, hongos, virus o parásitos.
Como ejemplos de ascitis con líquido con características de exudado se tienen: ascitis pancreática, carcinoma peritoneal y tuberculosis peritoneal, entre otras.
El líquido peritoneal se debe estudiar para conocer la etiología del exceso del líquido en la cavidad peritoneal. La toma de muestra se realiza a través de un procedimiento llamado paracentesis.
Al líquido peritoneal se le puede realizar los siguientes estudios: análisis citoquímico, Gram, BK, cultivo y biopsia.
El análisis citoquímico aclara si se está en presencia de un trasudado o exudado. Establecer esta diferencia es de crucial importancia para conocer las posibles causas y fijar un procedimiento terapéutico a seguir certero.
Por otra parte, el líquido peritoneal es estéril por naturaleza, por tanto, no debe contener ningún tipo de microorganismos.
En este sentido, el Gram es una herramienta rápida para tantear la posibilidad de una infección, siendo especialmente útil en la peritonitis secundaria. Por su parte, el BK puede ayudar en el diagnóstico rápido de tuberculosis peritoneal, mientras que el cultivo es el estudio que confirma la existencia o ausencia de infección.
Se toman de 20-50 ml de muestra dependiendo el número de análisis que se indican. 10 ml deben ser inoculados en un frasco de hemocultivo para microorganismos aerobios, y 10 ml en un frasco de hemocultivo para anaerobios.
El resto de la muestra de líquido peritoneal se deposita en varios tubos estériles para realizar Gram y BK, citoquímico, etc.
Los frascos de hemocultivos se incuban por 24-48 horas. El contenido del frasco debe sembrarse en medios de cultivos enriquecidos, tales como: agar sangre y agar chocolate, donde crecen la mayoría de los microorganismos.
También se puede anexar una placa de Mac Conkey para Gram negativos y una placa de agar Sabouraud para la investigación de hongos.
Si se sospecha de tuberculosis peritoneal se puede recolectar la muestra en un tubo estéril y de allí inocular directamente sobre el medio de Löwenstein-Jensen.
La muestra se recoge en tubos estériles. El análisis citoquímico comprende los aspectos físicos, el análisis bioquímico y el estudio citológico.
Los parámetros que se observan en el estudio físico son: aspecto del líquido, color, densidad. El estudio bioquímico básico comprende glucosa, proteínas y LDH. Sin embargo, se pueden anexar otros metabolitos como por ejemplo: amilasa, albúmina, ADA, entre otros.
Densidad: 1.006-1.015.
Aspecto: Transparente.
Color: amarillo claro.
Reacción de Rivalta: negativa.
Proteínas: de 3 g%.
Albúmina: de 1,5 g/dl.
Glucosa: normal, similar al del plasma.
LDH: baja ( 200 UI/L).
Amilasa: valor similar o menor al plasmático.
ADA: 33 U/L.
Fibrinógeno: ausente.
Coagulación: nunca.
Contaje celular: 3000 cel/mm3
Células neoplásicas: ausentes.
Bacterias: ausentes.
Leucocitos: escasos.
Hematíes: escasos.
Densidad: 1.018-1.030.
Aspecto: turbio.
Color: amarillo oscuro o blanquecino.
Reacción de Rivalta: positiva.
Proteínas: > de 3 g%.
Albúmina: > de 1,5 g/dl.
Glucosa: disminuida.
LDH: aumentada, especialmente en los procesos neoplásicos (> 200 UI/l).
Amilasa: aumentada en caso de pancreatitis.
ADA (enzima adenosin desaminasa): > 33 U/L en caso de ascitis tuberculosa.
Bilirrubina: aumentada (indicada solo cuando el color del líquido es amarillo oscuro o color café).
Fibrinógeno: presente.
Coagulación: frecuente.
Contaje celular: > 3000 cel/mm3
Células neoplásicas: frecuente.
Bacterias: frecuentes.
Leucocitos: abundantes.
Hematíes: variables.
Se ha notado que el líquido peritoneal puede tornarse turbio, color blanco (quiloso), pero con contaje celular bajo. Esto se debe a la administración de ciertas drogas antagonistas del calcio, tales como: lercanidipino, manidipino, dihidropiridínicos, nifedipino, sin que haya infección asociada.
La ascitis quilosa (aumento de triglicéridos y quilomicrones) puede tener otras causas, tales como: neoplasias, síndrome nefrótico, pancreatitis, cirrosis hepática, entre otras. También es llamada ascitis linfática.
Si el líquido es turbio y hay gran cantidad de leucocitos se debe pensar en una peritonitis. La peritonitis puede ser espontánea, secundaria o terciaria.
La peritonitis espontánea o primaria es la producida por microorganismos que provienen de una translocación bacteriana (paso de bacterias del intestino a los ganglios mesentéricos). Es así como las bacterias pasan a la linfa, al líquido peritoneal y a la circulación sistémica.
Este proceso es favorecido por un aumento significativo en la microbiota intestinal, aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal y disminución de la inmunidad local y sistémica.
La peritonitis bacteriana se presenta en un gran porcentaje en pacientes con cirrosis hepática.
El microorganismo mayormente aislado es Escherichia coli, sin embargo, se pueden conseguir otros, tales como: Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis,Enterococcus faecium, entre otros.
La peritonitis secundaria se produce por el pasaje de contenido séptico a la cavidad peritoneal a través de una fisura de la pared gastrointestinal. Las causas de la ruptura de la pared pueden ser traumática, post quirúrgica, por perforación de úlcera gástrica, apendicitis aguda, entre otras.
En tanto que, la peritonitis terciaria es difícil de diagnosticar. Puede ser producida por una peritonitis primaria o secundaria no resuelta o persistente. En ocasiones, se aíslan bacterias u hongos de baja patogenicidad, pero sin hallazgo del foco infeccioso primario. También puede ser difusa, sin que exista un agente infeccioso.
La peritonitis terciaria es de mal pronóstico, suele tener una alta mortalidad a pesar de que se instale un tratamiento agresivo.
Presencia de bacterias en el líquido peritoneal con contaje de leucocitos bajo. Se puede deber al inicio de una peritonitis bacteriana espontánea, o una infección secundaria con un origen extraperitoneal.
La causa principal es la tuberculosis pulmonar previa. Se cree que pueda afectar al peritoneo principalmente por diseminación linfática y en segundo lugar por vía hematógena.
El Mycobacterium tuberculosis puede llegar al intestino por la deglución de esputos infectados. Esto compromete a la submucosa intestinal, a los ganglios intramurales, regionales y mesentéricos.
- Moreiras-Plaza M, Fernández-Fleming F, Martín-Báez I, Blanco-García R, Beato-Coo L. Líquido peritoneal turbio no infeccioso secundario a lercanidipino. Nefrologia, 2014; 34 (5): 545-692. Disponible en: revistanefrologia.com.
- Espinoza M, Valdivia M. Eficacia diagnóstica de la albúmina en líquido ascítico. Rev. Gastroenterol, 2004; 24 (1):127-134. Disponible en: scielo.org.
- Suárez J, Rubio C, García J, Martín J, Socas M, Álamo J, et al. Presentación atípica de tuberculosis peritoneal: Caso clínico diagnosticado por laparoscopia. Rev. esp. enferm. dig. 2007; 99 (12): 725-728. Disponible en: scielo.org.
- Hurtado A, Hurtado I, Manzano D, Navarro J, Cárceles E, Melero E. Líquido turbio en diálisis peritoneal. Enferm Nefrol 2015; 18 (Suppl 1): 88-89. Disponible en: scielo.isciii.
- Holguín A, Hurtado J, Restrepo J. Una mirada actual a la peritonitis bacteriana espontánea. Rev Col Gastroenterol, 2015; 30 (3): 315-324. Disponible en: Scielo.org.
- Rodríguez C, Arce C, Samaniego C. Peritonitis aguda secundaria. Causas, tratamiento, pronóstico y mortalidad. Cir. Parag, 2014; 38 (1):18-21. Disponible en: scielo.iics.
- Martín-López A, Castaño-Ávila S, Maynar-Moliner F, Urturi-Matos J, Manzano-Ramírez A, Martín-López H. Peritonitis terciaria: tan difícil de definir como de tratar. Rev Cirugía Española, 2012; 90 (1): 11-16. Disponible en: Elsevier.es