Antipsicóticos típicos y atípicos: mecanismo y efectos
Los antipsicóticos o neurolépticos son un grupo de medicamentos conocidos por su uso en el tratamiento de las psicosis, aunque también pueden aplicarse en otras enfermedades. Se utilizan para tranquilizar a los pacientes que atraviesan una fase aguda de algún trastorno en la que presentan gran agitación y nerviosismo.
Pueden utilizarse en pacientes con lesión cerebral, manía, delirium por intoxicación, depresión con agitación o ansiedad grave –en este último caso, durante un periodo de tiempo reducido-.
Sin embargo, el trastorno para el que más se han empleado los antipsicóticos es para la esquizofrenia –especialmente para aliviar los síntomas positivos-. Se trata de una de las enfermedades más devastadoras que existen, en términos de coste personal y social.
Se estima que unos 20 millones de personas en el mundo sufren esquizofrenia, no existiendo diferencias en los porcentajes de incidencia de los diferentes países.
La mayoría de estas personas que han recibido un diagnóstico de esquizofrenia tienen que usar antipsicóticos para lograr que sus vidas sean más estables y que tengan menos periodos de hospitalización.
Índice del artículo
- 1 Historia
- 2 Neurolépticos típicos o clásicos
- 3 Neurolépticos atípicos
- 4 Antipsicóticos típicos frente a antipsicóticos atípicos
- 5 Referencias
Henri Laborit, un cirujano militar, fue quien llevó a cabo los estudios necesarios para que se produjese el descubrimiento del primer medicamento útil para el control farmacológico de la esquizofrenia y otras formas de psicosis.
A partir del año 1949, Laborit llevó a cabo investigaciones pioneras sobre el uso anestésico de medicamentos antihistamínicos, con el objetivo de reducir el shock asociado a la cirugía.
De esta forma, Henri Laborit comenzó a usar asiduamente los antihistamínicos Mepiramina y Prometacina en un combinado pre-anestésico.
Posteriormente, comprobó que la medicación antihistamínica ejercía también efectos sobre el sistema nervioso central, de forma que contribuía a limitar los signos asociados al shock derivado de la cirugía.
Además, percibió ciertos cambios en el estado de humor de los pacientes a los que se les administraba el medicamento –especialmente en el caso de la prometacina-, de forma que las personas estaban menos ansiosas y requerían una dosis menor de morfina.
A pesar de estos grandes descubrimientos de Laborit, el asunto quedó en el olvido durante algunos años, hasta que este médico dio a conocer sus investigaciones a Specia Laboratories.
Actualmente podemos encontrar dos grandes tipos de antipsicóticos: los neurolépticos clásicos y los neurolépticos atípicos.
Son antagonistas de los receptores dopaminérgicos, y su propiedad farmacológica principal es el bloqueo de los receptores D2, específicamente en la vía mesolímbica.
Los tipos de neurolépticos clásicos más comunes que podemos encontrar son:
A pesar de los efectos beneficiosos que este fármaco tiene sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia, deben sopesarse sus efectos secundarios debilitantes –como trastornos del movimiento, aumento de peso, falta de motivación, etc.-.
En algunos casos, incrementa la probabilidad de padecer enfermedades físicas como la diabetes o cardiopatía. Por todo ello, se recomienda buscar la dosis adecuada para que ayude a controlar los síntomas de la esquizofrenia con los menores efectos secundarios posibles.
Se utiliza como tratamiento de las manifestaciones de las alteraciones psicóticas, siendo claramente eficaz en la esquizofrenia y en la fase maníaca de la enfermedad maníaco-depresiva.
También ayuda a aliviar la inquietud y la aprehensión anterior a la cirugía. La clorpromazina está indicada en el control de náuseas y vómitos severos y en el tratamiento del hipo incoercible.
Se trata de uno de los antipsicóticos más antiguos y tiene una acción tranquilizante, ansiolítica, sedante y analgésica. También es un potente potenciador de anestésicos.
La levomepromazina posee una potente propiedad sedante, potencia la anestesia con éter y hexobarbital así como la analgesia por morfina. Entre sus efectos secundarios se encuentra la somnolencia producida durante las primeras semanas del tratamiento.
También existen neurolépticos clásicos con acción “retard” o depot, que permiten realizar dosis más espaciadas en el tiempo:
- Flufenazida (Modecate).
- Pipotiazida (Lonseren).
- Zuclopentixol (Cisordinol).
En los dos primeros casos, se administra una dosis cada 3 semanas y, en el último caso, cada 2 semanas.
Estos neurolépticos típicos o clásicos están especialmente indicados para el tratamiento de:
- Psicosis.
- Agitación y comportamiento violento.
- Trastornos del movimiento –tics- o Síndrome de Gilles de la Tourette.
- Intoxicación por estimulantes.
- Dolor crónico.
- Deprivación etílica.
Entre sus efectos adversos, podemos encontrar los siguientes:
- Sedación.
- Somnolencia.
- Incoordinación.
- Convulsiones.
- Efecto epileptógeno.
- Efectos extrapiramidales: distonías, efectos parkinsonianos, acatisia, etc.
- Hipotensión ortostática.
Estos fármacos se basan en la hipótesis dopaminérgica, según la cual los síntomas psicóticos positivos están relacionados con la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas, especialmente la vía mesolímbica.
Por tanto, los fármacos antipsicóticos que se utilizan para tratar los síntomas positivos actúan bloqueando los receptores de dopamina, particularmente los receptores de dopamina D2.
Los síntomas negativos de la esquizofrenia, descritos anteriormente, pueden implicar otras regiones del cerebro, como la corteza prefrontal dorsolateral y otros neurotransmisores –puede estar relacionada con la hiperactividad excitatoria del glutamato-.
Por otro lado, encontramos el grupo de los neurolépticos atípicos, que son aquellos desarrollados más recientemente.
Constituyen un grupo heterogéneo de sustancias que actúan sobre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia –a diferencia de los neurolépticos clásicos, que sólo actúan sobre los positivos-.
Algunos de los antipsicóticos atípicos más conocidos son los siguientes:
Derivados de las dibenzodiacepinas. Es el único fármaco indicado específicamente para el tratamiento de la esquizofrenia resistente al tratamiento.
Ciertas condiciones clínicas graves en la esquizofrenia son particularmente respondedoras a clozapina, entre las que se incluyen las alucinaciones auditivas persistentes, la violencia, la agresividad y el riesgo de suicidio.
Asimismo, debe tenerse en cuenta la baja incidencia de discinesia tardía como efecto adverso del fármaco. También se ha puesto de manifiesto que la clozapina tiene un efecto beneficioso en la función cognitiva y en los síntomas afectivos.
También se deriva de las dibenzodiacepinas, y tiene unas propiedades estructurales y farmacológicas parecidas a la clozapina con una actividad mixta sobre múltiples receptores.
Aunque se ha comprobado que la olanzapina tiene una actividad antipsicótica, todavía está por demostrar su eficacia en la esquizofrenia resistente y su posición relativa respecto a otros antipsicóticos atípicos, en los que hay datos no demasiado concluyentes.
Asimismo, la relevancia clínica de los efectos sobre los síntomas negativos que se deducen de la mejoría de las escalas de síntomas negativos es difícil de interpretar y los análisis más rigurosos de los datos no logran evidenciar una clara superioridad de la olanzapina.
Tampoco se pueden hacer recomendaciones claras para la agitación, agresividad y hostilidad, aunque parece menos sedante que la clorpromazina y el haloperidol. Uno de los efectos secundarios que produce es el aumento significativo de peso.
Por todo ello, se necesitan más estudios a largo plazo que pongan de manifiesto datos sobre tolerancia, calidad de vida, funcionamiento social, suicidio, etc.
Derivado de benzoxiooxazoles. Aún no se conoce si la risperidona es más eficaz que los neurolépticos clásicos. Parece que tiene algunas ventajas sobre el haloperidol en cuanto al alivio limitado de algunos síntomas y el perfil de efectos secundarios.
Puede ser más aceptable para los pacientes con esquizofrenia tal vez debido a la escasa sedación que produce, a pesar de su tendencia a incrementar el peso.
Hay pocos datos sobre las implicaciones clínicas del uso de rísperidona pero, sorprendentemente, no los hay en relación a la utilización de servicios, hospitalización o funcionamiento en la comunidad.
Los potenciales beneficios clínicos y de reducción de efectos secundarios de la risperidona tienen que sopesarse con el mayor coste de este fármaco.
Se deriva de la dibenzotiacipina, y se ha encontrado que los mejores resultados que ha conseguido este fármaco los consiguió en los pacientes menos graves y su eficacia sobre los síntomas negativos fue menos consistente y no superior a los clásicos.
Los ensayos clínicos que se han realizado son todos de corta duración –de 3 a 8 semanas- y con una alta tasa de abandonos (48-61%).
Estos datos, unidos a la corta experiencia clínica de la que dispone el fármaco, impide que se puedan sacar conclusiones sobre su importancia clínica.
Actualmente también existe un neuroléptico atípico que se está introduciendo, la Ziprasidona. Los datos obtenidos hasta ahora ponen de manifiesto que puede ser tan efectiva como el haloperidol para la esquizofrenia, aunque tiene el inconveniente de causar náuseas y vómitos.
La forma inyectable tiene el inconveniente añadido de causar más dolor en el lugar de la inyección que el haloperidol.
Aún es necesario llevar a cabo más estudios que comparen este fármaco con los demás neurolépticos atípicos para poder sacar conclusiones sobre su eficacia real.
Aunque estos neuropsicóticos causan menos efectos extrapiramidales que los clásicos, y mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia, también presentan algunos efectos secundarios:
- Taquicardia.
- Mareos.
- Hipotensión.
- Hipertermia.
- Sialorrea.
- Leucopenia –que en ocasiones termina en agranulocitosis, sobre todo a causa de la Clozapina-.
Los antagonistas serotonin-dopaminérgicos actúan como antagonistas de la dopamina –en receptores D2-, aunque también actúan sobre la serotonina –especialmente en los receptores 5HT2a-.
En la esquizofrenia, los antipsicóticos convencionales o clásicos siguen siendo a día de hoy los fármacos de primera elección.
A pesar de sus efectos secundarios y sus limitaciones, se ha demostrado que son muy efectivos en el tratamiento agudo y de mantenimiento, siendo bien tolerados por muchos pacientes.
Una ventaja adicional de estos antipsicóticos es la disponibilidad de alguno de ellos en formas farmacéuticas parenterales, de corta duración o preparados “depot”.
Sin embargo, en aquellos casos en los que los antipsicóticos clásicos no son bien tolerados por sus efectos extrapiramidales, los antipsicóticos atípicos constituyen una alternativa adecuada.
Las razones por las que no se les considera aún fármacos de primera línea en la esquizofrenia son:
- Escaso conocimiento sobre su seguridad y eficacia en la terapia de mantenimiento.
- El alto coste que suponen.
A pesar de que algunos autores justifican el uso de los nuevos antipsicóticos en el «primer» episodio agudo de la esquizofrenia y durante la enfermedad, basándose en las hipótesis de un descenso de las tasas de recaída y de la morbilidad asociada y de una mejoría en los resultados a largo plazo, no hay ensayos clínicos adecuados que valoren estos hechos.
También hay hipótesis sobre las ventajas de los antipsicóticos atípicos en la reducción de costes (estancias hospitalarias más cortas, menos rehospitalizaciones, etc.).
Aunque varios estudios con clozapina y risperidona han mostrado evidencias sobre el menor coste asociado con su uso en comparación con los más antiguos, sus resultados han sido criticados por las limitaciones en el diseño experimental.
Debido al aumento de los gastos sanitarios, para la selección de un fármaco, es necesario considerar no solo su eficacia y seguridad sino también el coste de las distintas alternativas mediante estudios fármaco-económicos.
Este tipo de estudios es especialmente importante en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que es una enfermedad con un gran coste para los sistemas sanitarios debido a su temprano inicio y largo curso.
Por otro lado, es una enfermedad que produce un enorme sufrimiento personal y familiar y una gran incapacidad en los individuos afectados. Todos estos hechos apoyan la necesidad de llevar a cabo estudios fármaco-económicos adecuados (evaluando la relación coste-efectividad, coste-utilidad), así como de ensayos clínicos de larga duración para ayudar a definir el lugar de los nuevos antipsicóticos en la esquizofrenia.
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