Evento cuasifalla: concepto, características y ejemplos
Un evento cuasifalla, también llamado casi falla o quasi falla, es toda acción que pudo haber originado un evento adverso pero que, por suerte o por una intervención oportuna, no ocurrió. En algunas literaturas se asume también como cuasifalla al error médico que, aunque haya existido, no hubiese sido identificado, por lo que no queda registro del mismo.
Identificar y analizar las cuasifallas permite identificar dónde están las posibles debilidades en el sistema de atención y las fortalezas del mismo, dado que algún elemento de dicho sistema logró determinar y detener el evento adverso.
A su vez, un evento adverso es aquel daño sufrido por el paciente durante el proceso de atención médica, originando la prolongación de la hospitalización y/o alguna discapacidad en el momento del alta.
Los términos de eventos adversos y cuasi fallas son utilizados generalmente en los sistemas de control de calidad de atención médica para tratar los asuntos de seguridad del paciente y la gestión de riesgos hospitalarios.
Índice del artículo
- 1 Características de un evento cuasifalla
- 2 Ejemplos de eventos cuasifallas
- 3 Temas de interés
- 4 Referencias
En el área de salud resulta de gran importancia el registro de los eventos cuasifalla, dada la búsqueda de la calidad de atención y la seguridad del paciente. Las características más relevantes del evento cuasifalla en son las siguientes:
– El evento cuasi falla tiene un potencial daño al paciente.
– Al ser detectado antes de que ocurra un evento adverso, permite al sistema de salud determinar la fortaleza del mismo.
– Algunos estudios sugieren que los eventos cuasifallas pueden ser de dos tipos: los que son detectados antes de llegar al paciente y los que llegan al paciente pero no causan daños.
– La recurrencia del evento implica una probabilidad importante de resultados adversos graves, lo que sugiere que existen fallas operacionales en el control administrativo de salud.
– Este tipo de eventos estadísticamente es de mayor frecuencia que los adversos, aunque en su mayoría muchas veces no son registrados como tal.
– Los factores o elementos influyentes en este tipo de eventos son: posibilidad de error humano, complejidad del tratamiento o procedimiento y deficiencias del sistema de salud.
En cuanto al error humano en el área de salud, se considera como un aspecto de gran interés porque aunque los profesionales de la salud se encuentran entre los más cualificados y dedicados, laboran en sistemas con imperfecciones.
De ello se deriva que el control de riesgos del paciente y el registro de fallas en el sistema se considere de vital importancia.
El sistema debe ser diseñado de tal forma que resulte fácil hacer lo correcto y sea difícil cometer errores. Sin embargo, no quiere decir que necesariamente deba ser complejo, porque mientras más complejo un sistema, desde el punto de vista sistémico, es más propenso a la ocurrencia de errores.
Un sistema de atención en salud en el cual se vea reducida la cantidad de pasos a ejecutar y que posea un control de variables y acciones claras, evitará las deficiencias que pudiesen estar latentes en el mismo.
El registro de cada evento cuasifalla en todo sistema debería ser de carácter obligatorio, aunque en muchas oportunidades es obviado. Esta situación acarrea que no se logren detectar las deficiencias del sistema en estudio y dicha situación se convierta en el posible próximo evento adverso.
Como se explicó anteriormente, algunos estudios sobre el tema clasifican los eventos cuasifallas en dos tipos: los detectados antes de llegar al paciente y los que llegan al paciente pero no causan daños.
En función de ello, el detectado antes de llegar al paciente puede ocurrir por fortalezas del mismo sistema y controles planificados por la organización, o por intervenciones no planificadas (casualidad).
Se considera a un paciente que ingresa en el hospital y es internado en una habitación compartida.
La enfermera de turno se dispone a administrar los medicamentos indicados por el médico tratante, pero inadvertidamente le da las pastillas al otro paciente en la habitación.
El otro paciente reconoce que estos no son sus medicamentos, no los toma y alerta a la enfermera para que los medicamentos puedan ser administrados al paciente correcto.
Esta situación implica un alto potencial de daño, ya que un paciente con deterioro cognitivo o menos consciente puede haber tomado los medicamentos incorrectos.
El encargado de la farmacia del hospital, al dispensar los medicamentos del paciente, observa en el sistema que dicho paciente se encuentra tomando en la actualidad otro medicamento que implica una contraindicación conocida.
Decide dirigirse al médico supervisor, le notifica que uno de los médicos de guardia recetó medicamentos que se contraindican y solicita la aprobación de la eliminación de la solicitud.
El médico coincide con el criterio y procede con la anulación de la receta médica, por cuanto no ocurre un evento adverso dado el control llevado con los registros previos en el sistema de los medicamentos del paciente.
Llega una paciente inconsciente a la sala de urgencias, sin familiares ni acompañantes. En la atención se decide aplicar un medicamento al cual curiosamente resulta alérgica.
Uno de los médicos residentes se da cuenta e inmediatamente aplica el medicamento para mitigar la alergia. Esta cede, sin generar daños al paciente, ni afectando su próxima recuperación.
Muchos de estos eventos no son registrados, restándole importancia. Del correcto reporte y control de los eventos cuasi fallas se evita la posibilidad de que ocurra un evento adverso en la atención el paciente.
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