Evento centinela: concepto, características y ejemplos
Un evento centinela es toda aquella situación inesperada, no relacionada con la historia natural de la enfermedad, que pone en riesgo la integridad física, la salud e incluso la vida del paciente. Por lo general los eventos centinela tienen que ver con el desempeño del personal sanitario.
Estos eventos están asociados en la mayoría de los casos a errores humanos o de los equipos durante el proceso de cuidado de la salud. La importancia de la correcta identificación de los eventos centinela está en que la mayoría son evitables al implementar protocolos de actuación correctos. La meta es que su tasa se aproxime a cero.
Los eventos centinela tienen implicaciones éticas y legales para el personal y para la institución. Aunque la ejecución de todo acto médico tiene responsabilidad individual, las instituciones deben garantizar la seguridad de los pacientes. Para esto implementan protocolos de actuación en cada caso, así como medidas de supervisión adecuadas.
Índice del artículo
- 1 Características del evento centinela
- 2 Diferencia entre evento centinela y evento adverso
- 3 Eventos centinela más comunes
- 4 Ejemplos de eventos centinelas
- 5 Cuasi-falla
- 6 Referencias
Para que un evento adverso sea considerado como un evento centinela, debe cumplir con dos características fundamentales:
– Producir daño o poner en riesgo la salud o la vida del paciente.
– Estar relacionado con un procedimiento durante el proceso de cuidado de la salud, aun cuando no se trate de un procedimiento médico en sí.
En este sentido es muy importante el primer punto, ya que existe la tendencia de catalogar cualquier error durante el cuidado del paciente como un evento centinela, por insignificante que sea, y eso no es correcto.
Tomemos el caso de un auxiliar de laboratorio que va a tomar una muestra de sangre y no logra hacerlo en la primera punción, siendo necesario intentar unas dos veces más.
Indudablemente eso genera incomodidad al paciente, pero en ningún caso pone en riesgo su salud o su vida, de manera que no se puede catalogar como un evento centinela.
Por el contrario, veamos el caso en que a un paciente a quien se le indicaron 3 unidades de heparina, y en su lugar se le administran 3 unidades de insulina porque se confundieron los frascos.
En este caso, la administración de la insulina puede inducir hipoglucemia en un paciente no diabético y podría conducirle a la muerte. Por tanto, este es un evento centinela.
Si un paciente se cae de la cama en su casa recibiendo un medicamento dado, se trata de un evento adverso, pero si la caída ocurre de la camilla mientras se pasa a la mesa de Rayos X, se trata de un evento centinela.
Como se puede ver, en ambos casos se trata de una caída y en ninguno de los dos eventos se estaba desarrollando un acto médico en sí (inyección, cirugía, estudio, etc.). Sin embargo, en el segundo caso se trata de un evento centinela, ya que ocurrió en un traslado dentro de una institución sanitaria para realizar un estudio relacionado con la salud.
Como la caída es capaz de producir daño a la salud y la vida del paciente, la segunda caída cumple con las dos condiciones para calificarla como un evento centinela.
Los eventos centinela se caracterizan por generarse en el marco de una intervención médica y dependen de las condiciones del entorno médico y del desempeño del personal sanitario.
En cambio, los eventos adversos tienen variables ligadas al paciente y a su reacción (variables biológicas), así como a elementos ambientales que escapan del control del personal sanitario.
Como ya se ha mencionado, los eventos centinela están asociadas a un error humano o una falla técnica durante la ejecución de un acto relacionado directa o indirectamente con el cuidado de la salud.
Si bien algunos eventos centinela pueden ser clasificados como mala praxis médica, otros no. Por ello en ocasiones se confunden ambos términos cuando en realidad en cierto punto se solapan, pero no son lo mismo.
Entre los eventos centinela más comunes destacan:
– Caídas de pacientes.
– Lesiones producidas por mal funcionamiento de un equipo.
– Cirugías en el sitio equivocado.
– Realización de procedimientos erróneos.
– Demora en implementar un tratamiento por alguna circunstancia.
– Confusión en la administración de un medicamento.
– Administración de hemoderivados que estaban destinados a otro paciente.
– Indicación y/o administración de medicamentos contraindicados.
La lista es larga y puede extenderse aún más, abarcando una amplia gama de actos médicos y paramédicos. Por esto es tan importante el seguimiento y control de los eventos centinela.
Asimismo es de suma importancia el desarrollo de protocolos orientados a evitar al máximo el error humano y la falla de los equipos. El objetivo es que los eventos centinela se acerquen a cero.
Algunos ejemplos de eventos centinela son:
– El paciente se cortó con una lámina suelta de la silla de ruedas.
– Se operó el ojo derecho en lugar del izquierdo.
– Se intentó realizar una cirugía completa de trauma cuando estaba indicado un control de daños.
– Un paciente con apendicitis es operado 24 horas después de su ingreso porque no se contaba con los materiales o el personal para realizar la operación antes, aun cuando – estaba indicado realizarla lo antes posible.
– El paciente que recibe insulina en lugar de heparina.
– Puede darse el caso que llegan dos concentrados globulares: el A para el paciente 1 y el B para el paciente 2. Pero cuando se van a colocar hay una falla de verificación y cada paciente recibe el concentrado globular que correspondía al otro.
– Un paciente que se conoce como alérgico a la penicilina recibe una dosis de este antibiótico.
Por último, es importante menciona a las cuasi-fallas. Estas no son más que eventos centinela en potencia que se evitaron debido a que los protocolos de control y supervisión funcionaron correctamente.
Tomando como ejemplo dos de los eventos centinela más comunes mencionados previamente. Puede ser que los hemoderivados se iban a administrar al paciente equivocado; sin embargo, dado que el número de transfusión deben firmarlo el médico, la enfermera y la bioanalista, uno de los responsables se dio cuenta y corrigió el error.
Lo mismo puede aplicarse a la cirugía del ojo equivocado; en este caso se pensaba que se iba a operar el ojo derecho, pero en la lista de verificación del instrumentista y el médico anestesiólogo se pudo constatar que la cirugía programada era la del ojo izquierdo, evitándose así un error grave.
En ambos casos los eventos se catalogan como cuasi-fallas, considerándose que fue un evento centinela abortado debido a la correcta ejecución de las medidas de control.
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