Miosis: causas, fisiopatología y tratamientos
La miosis es la contracción de la pupila del ojo. Se trata de una respuesta normal que limita la cantidad de luz que ingresa al globo ocular en condiciones de iluminación intensa. Se trata del resultado final del reflejo fotomotor, el cual es responsable de la contracción de la pupila (miosis) cuando hay mucha luz en el ambiente, siendo lo normal la contracción pupilar de ambos ojos en respuesta a las condiciones de iluminación.
Sin embargo, no en todos los casos la miosis es normal, de hecho cuando se presenta en condiciones de baja iluminación, se acompaña de otros síntomas (como somnolencia o desorientación). Cuando ocurre en un solo ojo se debe considerar patológica.
Es sumamente importante determinar la causa dado que por lo general se debe a condiciones graves que pueden llegar a comprometer la vida de la persona.
La evaluación de la miosis es muy sencilla, basta con observar directamente el ojo de la persona y determinar el diámetro de la pupila; siempre que esta sea de 2 mm o menos se hablará de miosis.
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La miosis es en la mayoría de los casos una respuesta normal a las condiciones de iluminación externa y representa el signo clínico visible de la activación del reflejo fotomotor.
Cuando dicho reflejo se altera, bien sea por lesiones orgánicas o como consecuencia del efecto de sustancias tóxicas o medicamentos, se dice que se trata de una miosis patológica, siendo necesario el examen físico completo para poder determinar la causa y poder corregirla.
Para poder comprender bien la miosis es indispensable conocer su mecanismo (fisiología); una vez hecho esto será más fácil poder identificar las diferentes patologías que desencadenan una miosis patológica.
El reflejo fotomotor se inicia cuando la luz ingresa al globo ocular y estimula las células fotoreceptoras ubicadas en la retina (conos, bastones, células ganglionares fotoreptoras), convirtiendo la luz en un impulso eléctrico que viaja a través de las fibras sensitivas del segundo para craneal (nervio oftálmico) hasta el mesencéfalo.
En esta región el impulso llega hasta el núcleo pretectal ubicado en el colículo superior, esto sin pasar por el núcleo geniculado lateral ni la corteza visual, por tanto el reflejo se integra exclusivamente en el mesencéfalo sin participación de estructuras superiores.
Una vez que el impulso sensitivo llega al núcleo pretectal, estimula las neuronas que enlazan este con el núcleo visceromotor de Edinger-Westphal, desde donde parten fibras motoras parasimpáticas que acompañan al tercer par craneal (nervio oculomotor).
Una vez que el III par craneal entra a la órbita, las fibras parasimpáticas que lo acompañan ingresan al ganglio ciliar desde donde salen las fibras motoras postganglionares conocidas como nervios ciliares cortos, que en última instancia serán las responsables de la contracción del músculo ciliar en respuesta a la luz.
Se conoce como reflejo fotomotor directo a la contracción de la pupila (miosis) en respuesta al estímulo directo de la luz sobre el mismo ojo; es decir, la luz entra en el ojo derecho y se contrae la pupila derecha.
Además del reflejo fotomotor directo, existe lo que se conoce como reflejo consensual, el cual consiste en la contracción de pupila contralateral en respuesta al estímulo luminoso en el ojo contrario; por ejemplo, la luz estimula el ojo derecho y se contrae la pupila del ojo izquierdo.
El reflejo consensual es responsable de que ambas pupilas tengan el mismo grado de miosis, por tanto se espera que en condiciones normales las pupilas sean simétricas. Cuando esto no ocurre se debe pensar en un daño de la vía de integración del reflejo.
Cuando la miosis se produce en condiciones de baja iluminación, es asimétrica (un ojo si y el otro no) o se acompaña de otros síntomas clínicos como confusión, desorientación o alteración del estado de conciencia, se debe pensar en una miosis patológica.
Las causas de miosis patológica son múltiples y muy variadas, siendo tema de extensos tratados de medicina, sin embargo desde el punto de vista general se pueden considerar dos grandes grupos de causas:
– Lesiones de la vía de integración del reflejo fotomotor.
– Efectos de sustancias tóxicas, medicamentos o drogas.
Por lo general la historia clínica del paciente, los hallazgos del examen físico y los exámenes complementarios (tomografía, pruebas toxicológicas u otra según sea el caso), permiten establecer con precisión la causa de la miosis patológica, siendo esto de vital importancia ya que de acuerdo a la causa se debe decidir el tratamiento.
La cadena del reflejo fotomotor y consensual puede verse afectada en diversos puntos, desde lesiones en la retina que impiden que el estímulo luminoso se convierta en estímulo eléctrico, hasta alteraciones en los nervios motores que impiden la contracción del músculo ciliar en respuesta a la luz.
Existen infinidad de patologías y lesiones que pueden alterar el reflejo fotomotor induciendo miosis patológica, siendo las más frecuentes algunos tipos de hemorragias cerebrales (como las hemorragias pontinas), el síndrome de Horner, el tumor de Pancoast y la cefalea en racimos, por mencionar solo algunas de las causas más frecuentes.
Síndrome de Horner
En el síndrome de Horner hay compromiso de las fibras simpáticas responsables de la midriasis (dilatación de la pupila), por lo que se pierde el balance entre miosis y midriasis en respuesta a diferentes condiciones de luz ambiental.
Cuando esto ocurre la inervación neurovegetativa del ojo está comandada exclusivamente por el sistema parasimpático, el cual al no tener quién lo antagonice produce una miosis sostenida y patológica del ojo cuya vía simpática está comprometida.
Tumor de Pancoast
Una causa poco común pero muy grave de miosis es el tumor de Pancoast, un tipo de cáncer de pulmón que involucra el vértice del órgano infiltrando estructuras adyacentes entre las que se cuentan los ganglios simpáticos cervicales. Cuando esto ocurre hay compromiso de las fibras simpáticas, tal como ocurre en el síndrome de Horner.
Por su parte, en la cefalea en racimos hay abolición transitoria de la midriasis por una alteración patológica aún no bien definida de la vía simpática, quedando una vez más la inervación neurovegetativa comandada por el parasimpático, el cual induce miosis sostenida al carecer del antagonismo natural del sistema simpático.
Los medicamentos, drogas y tóxicos que pueden ejercer efectos sobre el sistema parasimpático son muchos y de diversos tipos, sin embargo hay un denominador común que permite sospechar los efectos tóxicos de alguna sustancia como responsable de la miosis: los síntomas neurológicos asociados.
Por lo general, en cualquier paciente que presente miosis inducida por medicamentos o drogas se presentarán signos neurológicos como estupor, confusión, somnolencia, agitación, alteración del sensorio o discapacidad motora.
Todo depende del tipo de sustancia involucrada en la miosis, siendo esta la diferencia más evidente respecto a las lesiones orgánicas, sin embargo nunca se debe obviar la posibilidad de hemorragias cerebrales, las cuales en ocasiones pueden resultar muy similares a las intoxicaciones.
Entre las sustancias que producen miosis se cuentan:
– Todos los derivados opioides
– Los agentes colinérgicos (como la acetilcolina)
– Los inhibidores de la acetil-colinesterasa (neostigmina, fisostigmina)
– Nicotina
– Parasimpaticomiméticos (como la pilocarpina, medicamento de uso común en el tratamiento del glaucoma)
– Drogas antipsicóticas (como el haldol y la risperidona)
– Algunos antihistamínicos como la difenhidramina
– Imidazolinas, entre las que se cuenta el antihipertensivo clonidina
El tratamiento de la miosis va a depender en gran medida de la causa, de hecho la miosis fisiológica no requiere ningún tratamiento, así como la que se presenta como efecto colateral de algún medicamento empleado para tratar alguna patología conocida (pilocarpina, clonidina, etc).
En aquellos casos donde se requiere tratamiento, por lo general será necesario identificar la causa e iniciar el tratamiento adecuado para la causa específica, siempre que exista alguno disponible; eso implica que la miosis en sí no se trata dado que constituye un síntoma, por lo que debe atacarse la enfermedad de base responsable de la misma.
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