Hipercloremia: síntomas, causas, valores, tratamiento
La hipercloremia se define como el aumento de los niveles de cloro en sangre. Es una condición poco frecuente y se asocia con acidosis metabólica o con hipernatremias, es decir, aumento del sodio en sangre.
No se conocen síntomas específicos asociados a la hipercloremia. La sintomatología, al igual que la alteración en los niveles de cloruro, es usualmente secundaria a otros procesos patológicos, por lo que su tratamiento se fundamenta en el manejo de las patologías subyacentes que originan el trastorno.
El cloro es el anión más abundante del líquido extracelular y contribuye a la electro-neutralidad de ese compartimiento, compensando la mayor parte de las cargas positivas provistas por el ion sodio.
El transporte del cloro es generalmente pasivo y sigue al transporte activo de sodio, de manera tal que los incrementos o descensos de sodio provocan cambios proporcionales en el cloro.
Como el bicarbonato es el otro anión importante del líquido extracelular, la concentración de cloro tiende a variar de manera inversa con respecto a la concentración de bicarbonato. Si el bicarbonato baja, el cloro aumenta y viceversa.
Por lo tanto, los incrementos del sodio plasmático que ocurren con las pérdidas de agua pura, o con los ingresos incrementados de sodio, siempre van acompañados de hipercloremia y la sintomatología dependerá de la causa primaria.
Así mismo, las alteraciones del equilibrio ácido básico que cursan con disminución del bicarbonato plasmático se acompañan de hipercloremia, ya que este anión compensa las pérdidas de cargas negativas. La sintomatología, en estos casos, estará relacionada con el desequilibrio ácido base.
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Como ya se mencionó anteriormente, la sintomatología de la hipercloremia está asociada a la causa primaria de origen. Por ello describiremos la sintomatología relacionada con dichas causas.
La hipercloremia asociada a hipernatremia puede ocurrir por dos mecanismos fisiopatológicos: por pérdida de agua pura o por ingreso incrementado de sodio.
Cuando ocurre un exceso o déficit de sodio con respecto al agua, una combinación de mecanismos hormonales, renales y neurales actúan sinérgicamente para controlar el balance. Cuando este balance es insuficiente, o falla, ocurre un cambio en la concentración del sodio y concomitantemente del cloro.
Si aumenta el sodio o disminuye el volumen de agua pura, se produce una hiperosmolaridad plasmática que atrae agua desde las células hacia el plasma y causa deshidratación celular.
La redistribución del agua y la deshidratación celular y tisular pueden cursar con convulsiones y edema pulmonar, que vendrían a representar la sintomatología más severa.
La hipernatremia y la hipercloremia por pérdida de agua se asocian también con fiebre, resequedad de la piel y mucosas, sed, hipotensión, taquicardia, baja presión venosa yugular e inquietud nerviosa.
Las manifestaciones clínicas de las acidosis metabólicas involucran a los sistemas neurológico, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal. Dolor de cabeza y letargia son síntomas tempranos que pueden progresar a coma en caso de acidosis severa.
En casos de compensación respiratoria, la respiración se hace rápida y profunda, fenómeno que se conoce con el nombre de respiración de Kussmaul. Otros síntomas comunes son la anorexia, las náuseas, los vómitos, la diarrea y el malestar gastrointestinal.
Las acidosis severas pueden comprometer la función ventricular y generar arritmias que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Las causas de la hipercloremia se relacionan con desequilibrios ácido-básicos e hidroelectrolíticos, específicamente con las acidosis metabólicas y con las hipernatremias.
La acidosis metabólica es una entidad nosológica que se caracteriza por una disminución del pH debida a la acumulación de sustancias ácidas no relacionadas con el ácido carbónico. También puede tener relación con una disminución del bicarbonato en el líquido extracelular.
Esto puede ocurrir rápidamente en la acidosis láctica por déficit circulatorio, o más lentamente en las fallas renales o en la cetoacidosis diabética. Cuando ocurren alteraciones en el pH sanguíneo, los sistemas tamponadores tratan de compensar la alteración para mantener el pH cerca de los valores normales.
La compensación respiratoria en casos de acidosis metabólica aumenta la salida de CO2 y con ello se reducen los niveles de bicarbonato sanguíneo. Los riñones, a su vez, pueden eliminar el exceso de ácido (cuando la falla no es renal), como NH4+ y H2PO4-.
El bicarbonato forma parte del equilibrio existente en el plasma entre los cationes y aniones. Las concentraciones de aniones y cationes en plasma normalmente son equivalentes. Para medir esta relación se usa lo que se conoce como “anion gap” o “brecha aniónica”.
El “anion gap” relaciona la diferencia de las concentraciones plasmáticas sumadas de Na+ y K+ y las concentraciones sumadas de HCO3- y de Cl-. En la acidosis metabólica la pérdida de bicarbonato genera una retención de cloro para compensar la pérdida de aniones.
Anion gap = ([Na+] + [K+]) – ([HCO3-] + [Cl-])
Esto es lo que causa la hipercloremia que acompaña a las acidosis metabólicas y que reciben el nombre de acidosis metabólicas hiperclorémicas.
En el caso de las hipernatremias, como ya se mencionó anteriormente, el cloro sigue pasivamente al sodio de tal forma que, cuando el sodio sube (como ocurre en la hipernatremia), el cloro también se eleva, por lo que se produce una hipercloremia.
Las hipernatremias pueden producirse por pérdidas de agua o por incrementos del ingreso de sodio. El incremento del ingreso de sodio puede ser por vía oral o por fallas en el manejo del suministro endovenoso de soluciones hipertónicas.
Las causas más frecuentes de incremento de sodio por pérdida de agua e incremento concomitante de cloro, están relacionadas con infecciones respiratorias y fiebre, que incrementan la tasa respiratoria y la pérdida de agua por esta vía.
La diabetes insípida por fallas en la producción de la hormona antidiurética, la diabetes mellitus, la poliuria, la sudoración profusa y la diarrea causan pérdidas de agua en relación con el sodio.
El rango de los valores normales del cloro en el líquido extracelular oscila entre 96 y 105 mEq/L. Valores por encima de 110 mEq/L se consideran elevados y se refieren como hipercloremia.
Los valores plasmáticos normales para el sodio son de 136 a 145 mEq/L, los de bicarbonato sanguíneo oscilan alrededor de 24 mEq/L y los de potasio plasmático alrededor de 3,8 a 5 mEq/L.
El tratamiento consiste en tratar la causa primaria. Si el problema es la pérdida de agua, deberá tratarse la causa de dicha pérdida y reponer el agua perdida.
En el caso de las acidosis, el tratamiento consiste en recuperar el equilibrio ácido base y tratar la causa desencadenante; con ello el cloro volverá a descender a sus valores normales.
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