Trastornos de Personalidad en el DSM-5: controversias

Las distintas actualizaciones publicadas por la American Psychiatric Assotiation que han ido conformando las versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales han sido objeto de críticas y discrepancias de forma tradicional. A pesar de que cada nueva publicación ha intentado lograr un índice de consenso más elevado entre los expertos, lo cierto es que no puede negarse la existencia de un sector de la comunidad de profesionales de la Psicología y la Psiquiatría que muestra sus reservas en torno a este sistema de clasificación de las patologías mentales.

En lo referente a las versiones más actuales del DSM (DSM-IV TR de 2000 y DSM-5 de 2013) diversos autores de renombre como Echeburúa, de la Universidad del País Vasco, ya evidenciaron lo controvertido de la clasificación de los Trastornos de Personalidad (TP) en el manual predecesor al vigente, el DSM-IV-TR. Así, en uno trabajos junto a Esbec (2011) han puesto de manifiesto la necesidad de llevar a cabo una reformulación completa tanto de las nosologías diagnósticas como de los criterios a incluir para cada una de ellas. Según los autores este proceso podría repercutir positivamente en un aumento de los índices de validez de los diagnósticos así como una reducción del solapamiento de diagnósticos múltiples aplicados a la población clínica.

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Problemas de clasificación de los Trastornos de Personalidad en el DSM 5

Además de Echeburúa, otros expertos en la materia como Rodríguez-Testal et al. (2014) alegan que existen diversos elementos que, a pesar de dotar con escaso respaldo teórico, se han mantenido en el paso del DSM-IV-TR al DSM-5, como por ejemplo la metodología categorial en tres grupos de trastornos de personalidad (los denominados clusters), en lugar de optar por una aproximación más de tipo dimensional donde se añadan escalas de gravedad o intensidad sintomática.

Los autores afirman la presencia de problemas en la definición operativa de cada etiqueta diagnóstica argumentando que en diversas entidades existe un solapamiento significativo entre algunos de los criterios incluidos en determinados trastornos mentales recogidos en el Eje I del manual, así como la heterogeneidad de perfiles que pueden obtenerse en la población clínica bajo un mismo diagnóstico común.

Esto último se debe a que el DSM exige cumplir un número mínimo de criterios (la mitad más uno) pero no indica ninguno como necesariamente obligatorio. Más concretamente, se ha hallado una gran correspondencia entre el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad y la Esquizofrenia; entre el Trastorno Paranoide de la Personalidad y el Trastorno Delirante; entre el Trastorno Límite de Personalidad y los Trastornos del Estado de Ánimo; el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, principalmente.

Por otra parte, resulta muy complejo establecer la diferenciación entre el continuo de rasgo de personalidad marcado (normalidad) y rasgo de personalidad extremo y patológico (trastorno de personalidad). Aún especificando que debe existir un significativo deterioro funcional en el desempeño personal y social del individuo, así como la manifestación de un repertorio psicológico y conductual estable en el tiempo de carácter inflexible y desadaptativo, resulta arduo y complejo identificar qué perfiles poblacionales pertenecen a la primera categoría o a la segunda.

Otro punto importante hace referencia a los índices de validez obtenidos en las investigaciones científicas que respaldan la presente clasificación. Sencillamente, no se han realizado estudios que sustenten dichos datos, así como tampoco parece justificada la diferenciación entre los clusters (conglomerados A, B y C):

Además, en cuanto a la correspondencia entre las descripciones otorgadas a cada diagnóstico de Trastornos de Personalidad no mantienen suficiente correspondencia con los signos observados en los pacientes clínicos en consulta, así como también se observan solapamiento de cuadros clínicos excesivamente amplios. El resultado de todo ello es el sobre-diagnóstico, un fenómeno que presenta un efecto nocivo y estigmatizante para el propio paciente, además de complicaciones a nivel de comunicación entre los profesionales del ámbito de la salud mental que atiende a dicho colectivo clínico.

Finalmente, parece ser que tampoco existe suficiente rigor científico que valide la estabilidad temporal de algunos rasgos de personalidad. Por ejemplo, las investigaciones indican que la sintomatología propia de los TP de cluster B tiende a disminuir con el paso del tiempo, mientras que los signos de los TP de cluster A y C tienden a aumentar.

Propuestas para mejorar el el sistema de clasificación de los TP

A fin de solventar algunas de las dificultades expuestas, Tyrer y Johnson (1996) ya habían propuesto hace un par de décadas un sistema que añadía a la anterior metodología tradicional una valoración graduada para establecer más específicamente la gravedad de la presencia de un Trastorno de Personalidad:

1. Acentuación de rasgos de personalidad sin llegar a considerarse TP.
2. Trastorno simple de personalidad (uno o dos TP del mismo cluster).
3. Trastorno complejo de personalidad (dos o más TP de distinto cluster).
4. Trastorno severo de la personalidad (además se presenta una gran disfunción social).

Otro tipo de medida abordada en las reuniones de la APA durante la elaboración de la versión definitiva del DSM-5, consistió en considerar la inclusión de seis dominios de personalidad más específicos (emocionalidad negativa, introversión, antagonismo, desinhibición, compulsividad y esquizotipia) especificadas a partir de 37 facetas más concretas. Tanto los dominios como las facetas debían valorarse en intensidad en una escala de 0-3 para asegurar más detalladamente la presencia de cada rasgo en el individuo en cuestión.

Finalmente, en relación a la disminución del solapamiento entre categorías diagnósticas, el sobre-diagnóstico y la eliminación de las nosologías menor respaldadas a nivel teórico, Echeburúa y Esbec han expuesto la contemplación de la APA de disminuir desde las diez recogidas en el DSM-IV-TR a cinco, las cuales se describen a continuación junto con sus rasgos más idiosincráticos:

1. Trastorno Esquizotípico de la Personalidad

Excentricidad, regulación cognitiva alterada, percepciones inusuales, creencias inusuales, aislamiento social, afecto restringido, evitación de la intimidad, recelo y ansiedad.

2. Trastorno Antisocial/Psicopático de la Personalidad

Insensibilidad, agresión, manipulación, hostilidad, engaño, narcisismo, irresponsabilidad, imprudencia e impulsividad.

3. Trastorno Límite de la Personalidad

Labilidad emocional, autolesiones, miedo a la pérdida, ansiedad, baja autoestima, depresividad, hostilidad, agresión, impulsividad y propensión a la disociación.

4. Trastorno Evitativo de la Personalidad

Ansiedad, miedo a la pérdida, pesimismo, baja autoestima, culpa o vergüenza, evitación de la intimidad, aislamiento social, afecto restringido, anhedonia, desapego social y aversión al riesgo.

5. Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad

Perfeccionismo, rigidez, orden, perseveración, ansiedad, pesimismo, culpa o vergüenza, afecto restringido y negativismo.

A modo de conclusión

A pesar de las interesantes propuestas aquí descritas, el DSM-V ha mantenido la misma estructura de su anterior versión, hecho que hace persistir los desacuerdos o problemas derivados de la descripción de los trastornos de personalidad y sus criterios diagnósticos. Queda esperar si en una nueva formulación del manual podrán irse incorporando algunas de las iniciativas indicadas (u otras que puedan formularse durante el proceso de elaboración) a modo de facilitar de cara al futuro el desempeño de la práctica clínica del colectivo profesional de la psicología y la psiquiatría.

Referencias bibliográficas

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5a ed.). Washington, DC: Author.
• Esbec, E., y Echeburúa, E. (2011). La reformulación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V. Actas Españolas de Psiquiatría, 39, 1-11.
• Esbec, E., y Echeburúa, E. (2015). El modelo híbrido de clasificación de los trastornos de personalidad en el DSM-5: un análisis crítico. Actas Españolas de Psiquiatría, 39, 1-11.
• Rodríguez Testal, J. F., Senín Calderón, C. y Perona Garcelán, S. (2014). Del DSM-IV-TR al DSM-5: análisis de algunos cambios. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14 (Septiembre-Diciembre).