Líquido pleural: funciones, dónde se produce, cultivo, análisis
El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático que actúa como un lubricante biológico de la cavidad pleural, ayudando al movimiento de los pulmones durante la respiración (inhalación y exhalación).
La cantidad de líquido pleural es muy pequeña, aproximadamente cada hemitórax alberga de 5 a 15 ml. Se ubica en el interior de la cavidad pleural, la cual comprende el espacio que hay entre la parte externa de los pulmones y la cavidad torácica. La membrana que delimita esta zona se denomina pleura.
En diferentes patologías puede ocurrir un incremento del líquido pleural y producirse un derrame. Este aumento puede darse por producción de trasudados o exudados.
Establecer la diferencia entre exudado y trasudado es fundamental para llegar al diagnóstico. El análisis citoquímico determina si el líquido acumulado es un trasudado o exudado. Para ello se siguen los criterios de Light, determinado principalmente por el valor del pH, proteínas totales, LDH y la glucosa.
Sin embargo, hoy día se le han anexado otros analitos que ayudan a diferenciar el trasudado del exudado, aumentando la precisión.
Las patologías más frecuentes que producen trasudados son: insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasias, cirrosis hepática descompensada, insuficiencia renal crónica o embolia pulmonar, entre otras.
También puede ocurrir en otras causas menos comunes, tales como: pericarditis constrictiva, síndrome de Dressler, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, diálisis peritoneal, síndrome de Meigs, entre otras causas. En tanto que, patologías de tipo infecciosos, neoplásicas, inflamatorios, entre otros pueden producir la formación de exudados.
El citoquímico, la baciloscopía, el Gram y el cultivo son análisis de laboratorio que orientan hacia el origen del derrame pleural.
Índice del artículo
- 1 Funciones
- 2 ¿Dónde se produce?
- 3 ¿Para qué se estudia?
- 4 Análisis citoquímico
- 5 Análisis microbiológico
- 6 Biopsia, toracoscopia y broncoscopia
- 7 Valores normales
- 8 Valores patológicos
- 9 Referencias
El líquido pleural es necesario para el buen funcionamiento y la homeostasis del sistema respiratorio. Mantiene lubricada a la pleura y, de esta manera, los pulmones pueden expandirse y retraerse fácilmente, sin que haya fricción entre la pleura parietal y visceral.
La pleura es una membrana que presenta dos hojas, la parietal (pegada a la cavidad torácica) y la visceral (pegada a los pulmones).
Ambas están irrigadas por vasos de la circulación sistémica, sin embargo, el retorno venoso es diferente, pues en el caso de la hoja parietal los capilares drenan a través de la vena cava, mientras que la hoja visceral retorna por las venas pulmonares.
El líquido pleural es un ultrafiltrado de la sangre, que fluye por los capilares a una velocidad de 0,5 ml /hora hacia el espacio pleural. La hoja parietal es crucial en la absorción del filtrado pleural y de las células que se encuentran en el interior de la cavidad pleural.
Si ocurre un desequilibrio en la circulación (aumento de producción o incorrecta reabsorción), el líquido se acumula y puede generar un derrame. Entre las causas que pueden originar un derrame pleural están:
– La formación de trasudados (hidrotórax) se forma a partir de los capilares pulmonares: por un aumento de la presión hidrostática y permeabilidad capilar, por disminución de la presión oncótica y por incremento de la presión negativa del espacio pleural.
– También por la alteración del flujo linfático o por invasión del líquido ascítico hacia la cavidad pleural.
Los estudios radiográficos pueden revelar la existencia de derrame pleural. En derrames mínimos, a veces es necesario realizar otros estudios, tales como la tomografía computarizada de tórax o la ecografía de tórax.
La extracción de líquido pleural para su análisis está indicada en pacientes que han sufrido un derrame de líquido pleural. El citoquímico y cultivo del líquido pleural puede ayudar a determinar la causa.
El derrame pleural es una complicación clínica muy peligrosa, siendo los principales síntomas de para determinarlo la disnea,el dolor pleurítico o la tos seca.
El derrame pleural puede ser primario o secundario. Primario cuando existe una patología de la pleura y secundaria cuando se produce a causa de una afectación extrapleural.
El líquido pleural se extrae a través de un procedimiento que se denomina toracentesis. Este debe ser realizado por un médico. El líquido se recoge en diferentes tubos según los análisis.
Determinar la causa del derrame pleural es crucial para establecer un tratamiento efectivo.
Para el análisis citoquímico se debe recolectar la muestra en tubos estériles con anticoagulante heparina para el estudio bioquímico y con EDTA para el contaje de células. Debe utilizarse anticoagulantes debido a que este líquido tiende a coagularse.
El estudio citoquímico incluye: estudio físico, estudio bioquímico y estudio citológico o celular.
Determinación del pH, densidad, color, aspecto.
Glucosa, proteínas totales, enzima lactato deshidrogenasa (LDH).
En ocasiones, el médico puede solicitar análisis adicionales, especialmente cuando se sospecha de patologías específicas: Ejemplos:
-Derrames pleurales por tuberculosis: determinación de adenosindesaminasa (ADA), lisozima e interferón gamma.
-Quilotórax: el valor de triglicéridos es de mucha utilidad, por lo general el líquido pleural está lechoso, aunque hay excepciones.
-Pseudoquilotórax: determinación de colesterol.
-Pancreatitis y pseudoquiste pancreático: determinación de amilasa.
-Urinotórax: determinación de creatinina.
-Pleuritis lúpica: anticuerpos antinucleares (ANA).
-Derrames pleurales por artritis reumatoide: Complemento (C4), factor reumatoide.
-Mesoteliomas: Mesotelina pleural.
Recuento de hematíes y leucocitos, fórmula leucocitaria.
El líquido pleural para análisis microbiológico se debe recolectar en un tubo estéril.
Para realizar el Gram se centrifuga el líquido pleural y se realiza un extendido con el sedimento del líquido. Se tiñe con la tinción de Gram y se observa al microscopio.
El líquido pleural es naturalmente estéril, por tanto cualquier microorganismo observado es de importancia clínica. Debe acompañarse con un cultivo.
Con el sedimento del líquido se hace un extendido para el BK (tinción de Ziehl Neelsen para búsqueda del bacilo de Koch, Mycobacterium tuberculosis). Sin embargo, este estudio tiene baja sensibilidad.
El sedimento del líquido pleural se siembra en medios de cultivo nutritivos: agar sangre y agar chocolate. También se puede incluir un agar Sabouraud para estudio de hongos y por medio de Löwenstein-Jensen en caso de sospechar de Mycobacterium tuberculosis. Este último por lo general requiere un paso previo de descontaminación de la muestra con NaOH al 4%.
Sin embargo, si en el Gram no se observan bacterias no es necesario realizar la descontaminación de la muestra. En este caso, se siembra el sedimento directamente sobre el medio Löwenstein-Jensen.
También se puede incluir estudio de bacterias anaerobias, especialmente en los líquidos pleurales que presenten olor fétido.
La biopsia es necesaria en ciertas neoplasias. Se puede analizar a través de la tinción de Papanicolau del líquido pleural.
En ocasiones es preciso realizar la toracoscopia. Este procedimiento medianamente invasivo es relevante cuando se han descartado otras etiologías no neoplásicas. Está contraindicado cuando existe riesgo de hemorragias. Consiste en la inducción de un neumotórax artificial con fines curativos o de diagnóstico.
Procedimiento que se utiliza para explorar las vías respiratorias, utilizando un broncoscopio.
Pueden existir derrames pleurales que posean valores normales, es decir, hay un acumulo del líquido, pero no existen mayores cambios en su composición y apariencia. Este tipo de líquido corresponde a un trasudado. Suelen ser más benignos.
pH: similar al pH del plasma (7,60–7,66). Se debe medir en un equipo de gasometría.
Densidad: 1,015.
Aspecto: Transparente.
Color: Amarillo claro (acuoso).
Olor: inoloro.
Proteínas totales (PT): 1 – 2,4 g/dl.
LDH: de 50% del valor plasmático.
Glucosa: similar al del plasma.
Células: contaje de 5000 cel/mm3
Fórmula: predominio de linfocitos, macrófagos y células mesoteliales.
Hematíes: no deben existir o son muy escasos.
Células mesoteliales: su contaje no tiene importancia clínica.
Células neoplásicas: Ausentes.
ADA: de 45 U/L.
Relación lisozima líquido pleural/lisozima plasma: 1,2.
Interferón gamma: 3,7 UI/ml.
Cultivo: negativo.
Gram: No se observan microorganismos.
BK: No se observan bacilos ácido alcohol resistente..
Otros tipos de derrames pleurales no solo cursan con una exacerbación del líquido, sino además hay cambios físicos, bioquímicos y citológicos importantes. Estos corresponden a los exudados.
pH
Trasudados: 7,45-7,55.
Exudados: 7,30-7,45.
Puede llegar a cifras más bajas ( 7,0-7,20) en derrames de origen paraneumónico, tuberculoso, neoplásicos, entre otras causas.
Densidad
> 1,015.
Aspecto
Purulento y espeso (empiema).
Lechoso y acuoso (quilotórax y pseudoquilotórax).
Color
Amarillento (seroso).
Anaranjado cuando contiene moderados hematíes (serohemático).
Rojizo o sanguinolento cuando contiene abundantes hematíes (hemotórax).
Blanquecino lechoso (quilotórax).
Olor
En el urinotórax el líquido pleural tiene olor característico de orina. Mientras que puede tener un olor fétido o putrefacto en infecciones causadas por microorganismos anaerobios.
Proteínas totales: relación PT del líquido pleural/PT del plasma > 0,5 ó proteínas totales del líquido pleural > a 3 g/dl.
LDH: > 2/3 del valor normal límite superior del plasma (> 200 UI/ml) ó relación LDH líquido pleural/LDH plasmático > 0,6
Valores de LDH > 1000 UI/ml es indicativo de derrame pleural por tuberculosis o por neoplasias.
Glucosa: valores disminuidos con respecto al plasma. Puede llegar a valores cercanos al cero en caso de empiemas, tuberculosis, etc.
Contaje: > a 5000 cel/mm3 (aunque algunos autores lo consideran patológico por encima de 1000 cel/mm3). Valores > a 10.000 mm3 sugieren derrame pleural paraneumónico.
Hematíes: Presencia de hematíes de moderada a abundante. En el hemotórax el contaje puede llegar a 100.000 cel/mm3, (hematocrito > 50% del sanguíneo).
Fórmula leucocitaria: el predominio celular puede ayudar al diagnóstico diferencial, especialmente en los exudados.
Derrames pleurales con predominio de neutrófilos: aumentados en derrames pleurales inflamatorios. Ejemplo en las neumonías, tuberculosis aguda, pancreatitis, embolia pulmonar y algunas neoplasias.
Derrames pleurales con predominio de linfocitos: se eleva generalmente en caso de derrames pleurales por tuberculosis crónica, o por malignidad (exudados), aunque suelen haber otras causas (quilotórax, rechazo de trasplante pulmonar, embolia pulmonar, sarcoidosis, entre otras). El contaje de linfocitos no tiene valor diagnóstico en el caso de los trasudados.
Derrames pleurales con eosinofilia (>10%): Los líquidos con alto número de eosinófilos descarta la etiología maligna o neoplásica. Es frecuentes en infecciones parasitarias o fúngicas, en derrames pleurales por traumatismos, en neumotórax espontáneo, cirrosis, sarcoidosis, entre otras.
De acuerdo a la sospecha clínica el médico puede solicitar estudios o analitos adicionales, entre ellos:
ADA:> de 45 U/L (tuberculosis).
Relación lisozima líquido pleural/lisozima plasma: > 1,2 (tuberculosis).
Interferón gamma: > 3,7 UI/ml en tuberculosis
Colesterol: trasudados de 60 mg/dl, exudados > de 60 mg/dl (pseudoquilotórax).
Triglicéridos: > de 110 mg/dl o por encima del nivel plasmático, (quilotórax).
Amilasa: > que el valor plasmático, (pancreatitis, pseudoquistes pancreáticos, rotura esofágica.
Relación creatinina del líquido pleural/creatinina plasmática: > 1 (urinotórax).
Creatinina: al nivel sérico (insuficiencia renal crónica).
ANA: títulos > 1:160 o por encima del valor plasmático, (pleuritis lúpica).
Factor reumatoide: títulos por encima de 1:320 o más elevado que el valor plasmático (pleuritis reumatoide).
Proteína C Reactiva (PCR): relación PCR del líquido pleural/PCR del suero > 0,41. Si el valor de PCR sobrepasa los 100 mg/L el derrame se considera de pronóstico complicado.
Mesotelina pleural: > 20 nM (Mesoteliomas).
Péptidos natriuréticos: presentes (insuficiencia cardíaca).
Complemento C3 y C4: en los exudados están bajos, especialmente en el derrame pleural por tuberculosis o malignos. Mientras que cifras de C4 0,04 g/dl, sugieren derrame por artritis reumatoidea.
Ferritina: valores > 805 µ/L exudado pero > 3000 µ/L (indica derrame pleural maligno).
Relación ferritina líquido pleural /ferritina suero: >1,5-2,0 (exudado).
En caso de derrames pleurales infecciosos:
Cultivo: positivo. Los microorganismos más comúnmente aislados son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.
Gram: se pueden observar cocos, bacilos o cocobacilos Gram positivos o Gram negativos.
BK: pueden observarse bacilos-ácido alcohol resistente (tuberculosis).
Células neoplásicas: se estudia a través de la citología del líquido pleural. Sin embargo, en ocasiones es necesario realizar análisis por técnicas de inmunohistoquímica y citometría de flujo. Estas técnicas permiten distinguir casos de adenocarcinoma metastásico, mesoteliomas y linfomas.
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