Signo de Westermark: causas, signos, falsos positivos
¿Qué es el signo de Westermark?
El signo de Westermark es un hallazgo de la radiografía del tórax casi patognomónico del tromboembolismo pulmonar sin infarto pulmonar. Cuando aparece lo hace precozmente en la etapa llamada tromboembolismo pulmonar agudo, permitiendo así iniciar tratamiento antes que el pulmón sufra el infarto, lo cual mejora el pronóstico del cuadro clínico.
Fue descrito por primera vez en el año 1938 por el Dr. Nils Westermark del Hospital St. Göran en Estocolmo, Suecia. El signo sigue teniendo vigencia hasta nuestros días dado que su especificidad es muy alta; sin embargo, su ausencia no descarta la presencia de tromboembolismo.
Aunque se trata de un hallazgo radiológico muy útil debido a que es infrecuente, en el marco del desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas la tendencia actual es a fiarse más de la Tomografía Computarizada de Tórax (TAC), dado que brinda más información no solo sobre el estado del pulmón sino sobre el resto de las estructuras torácicas.
Hallazgos radiológicos
El signo de Westermark se caracteriza por un área radiolúcida (de densidad menor que el tejido circundante), de forma triangular con su vértice dirigido hacia el hilio del pulmón.
La extensión del área que presenta el signo es variable, pudiendo ser muy pequeña cuando el tromboembolismo afecta solo un segmento pulmonar, o muy grande cuando afecta todo un lóbulo. Incluso es posible que ocupe todo el pulmón en los casos de compromiso del tronco principal de la arteria pulmonar.
Otra de las características del signo de Westermark es la disminución de la trama vascular del parénquima pulmonar, es decir, la red de pequeños capilares pulmonares es menos visible en el área radiolúcida.
Causas del signo de Westermark
La presencia del signo de Westermark se debe a la hipoperfusión del tejido pulmonar en el área del tromboembolismo.
Al no llegar la cantidad normal de sangre al parénquima pulmonar (debido al infarto), la densidad radiológica del tejido disminuye y, por lo tanto, se ve más negra en la radiografía (radiolúcida) en el área irrigada por el vaso afectado.
En este sentido, dado que las arterias pulmonares tienden a dividirse en ramas pares (una arteria da dos ramas, cada una de las cuales da dos ramas más, y así sucesivamente) es fácil comprender la forma triangular del área radiolúcida.
El vértice corresponde al punto donde se obstruyó la arteria comprometida (bien sea principal, lobar o segmentaria) y la base corresponde a las últimas ramificiaciones de la misma.
Signos asociados
Cuando el tromboembolismo pulmonar ocurre en la arteria pulmonar principal, por lo general el signo de Westermark se encuentra acompañado por el signo de Fleischner.
El signo de Fleischner consiste en el aumento de tamaño de la arteria pulmonar proximal asociada a amputación de la misma en el punto donde el trombo genera la obstrucción.
La combinación de ambos signos es prácticamente inequívoca, por lo que el médico queda autorizado a iniciar tratamiento para tromboembolismo pulmonar de inmediato.
Sensibilidad y especificidad
El signo de Westermark aparece tan solo en el 2 al 6 % de los casos de tromboembolismo pulmonar sin infarto; es decir, no aparece con frecuencia, pero cuando lo hace casi con certeza se debe a la presencia de tromboembolismo pulmonar.
En el estudio PIOPED —orientado a determinar el valor diagnóstico de los distintos hallazgos radiológicos al compararlos con el patrón oro de diagnóstico (gammagrama pulmonar)— se determinó que el signo de Westermark es muy poco sensible, ya que aparece en menos del 10 % de los casos.
Ahora bien, cuando aparece el signo de Westermark la certeza diagnóstica se acerca a 90 %, lo cual lo convierte en un signo muy específico que autoriza iniciar tratamiento cuando se detecta.
A pesar de lo anterior, el estudio PIOPED concluye que ninguno de los hallazgos en la radiografía de tórax (incluido el signo de Westermark) es suficiente para el diagnóstico certero del tromboembolismo pulmonar (TEP).
En este sentido, la identificación de cualquiera de los signos permite sospechar el diagnóstico aunque su ausencia no lo excluye.
Por tanto, se recomienda realizar un gammagrama pulmonar (estudio de elección), o un TAC de tórax o angiografía pulmonar (según disponibilidad de recursos y condiciones clínicas del paciente), como estudio diagnóstico de elección en todos los casos en los que se sospeche de TEP.
Falsos positivos
Si bien es cierto que se trata de un hallazgo muy específico, siempre existe la posibilidad de hallazgos falsos positivos; es decir, condiciones en las que el signo de Westermark aparece (o parece que aparece) sin que exista tromboembolismo pulmonar.
Esto se debe a ciertas condiciones técnicas, anatómicas o fisiológicas que pueden generar imágenes similares al signo de Westermark; entre estas condiciones se encuentran las siguientes:
Condiciones técnicas
- Radiografía muy penetrada.
- Mala alineación durante la exposición a los rayos X (tórax rotado).
- Equipos de radiología de baja resolución.
- Radiografía realizada con equipos portátiles (habitualmente las condiciones técnicas para estas radiografías no son las idóneas).
Factores constitucionales
En algunos casos las características anatómicas y constitucionales propias del paciente pueden generar un hallazgo falso positivo; esto puede verse con frecuencia en:
- Pacientes con mamas prominentes que generan un aumento relativo de la densidad pulmonar en el área mamaria, lo cual crea la ilusión de un área radiolúcida en la periferia.
- Asimetría de los tejidos blandos del tórax (como en los casos de pacientes sometidas a mastectomía radical unilateral o agenesia del músculo pectoral mayor), generándose un efecto óptico que puede confundirse con el signo de Westermark.
Condiciones patológicas
Algunas condiciones médicas pueden presentar hallazgos muy parecidos al signo de Westermark, creándose así cierto grado de confusión que podría complicar el diagnóstico. Entre tales condiciones se encuentran:
- Atrapamiento focalizado de aire (obstrucción de un bronquio secundario por infección o tumor).
- Hiperinsuflación compensadora (por enfermedad o cirugía pulmonar contralateral).
- Enfisema con presencia de bulas. Según la forma y posición una bula, podría confundirse con la imagen del signo de Westermark.
- Condiciones cardíacas congénitas asociadas a hipoperfusión pulmonar, como en el caso de la tetralogía de Fallot, la atresia tricuspídea y la malformación de Ebstein.
En todos estos casos resulta indispensable la correlación con los hallazgos clínicos, a fin de evitar diagnósticos errados.
En este sentido, en cualquier paciente sin factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar, cuya clínica no se corresponda con esta entidad, debe considerarse la posibilidad de un falso positivo si en la radiografía de tórax hay hallazgos que se parecen al signo de Westermark.
En cualquier caso, la tomografía computarizada de tórax será de gran utilidad para establecer tanto el diagnóstico inicial como el diferencial, aunque siempre debe tenerse como piedra angular del proceso diagnóstico el hallazgo clínico durante el examen físico.
Referencias
- Abbas, A., St Joseph, E. V., Mansour, O. M., & Peebles, C. R. (2014). Radiographic features of pulmonary embolism: Westermark and Palla signs. Postgraduate medical journal, postgradmedj-2013.
- Bedard, C. K., & Bone, R. C. (1977). Westermark’s sign in the diagnosis of pulmonary emboli in patients with the adult respiratory distress syndrome. Critical care medicine, 5(3), 137-140.
- Batallés, S. M. (2007). Signo de Westermark. Revista Argentina de Radiología, 71(1), 93-94.
- Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Imaging of acute pulmonary embolism. Emergency radiology, 20(2), 89-101.