Presión venosa central: cómo se mide, para qué sirve, valores
La presión venosa central, conocida también por sus siglas PVC, es la presión que ejerce la sangre a nivel de las paredes de la vena cava superior y la aurícula derecha. Se trata de un parámetro hemodinámico sumamente importante, ya que es el resultado de la combinación del volumen sanguíneo circulante en relación con la fuerza de contracción del ventrículo derecho.
En clínica, la presión venosa central da una idea muy exacta del volumen de sangre del paciente, así como de la fuerza con la que se contrae el lado derecho del corazón; de hecho el valor de presión venosa central representa en sí mismo la precarga del ventrículo derecho (volumen de llenado del ventrículo al final de la diástole).
Para obtener los valores de presión venosa central es necesario contar con un acceso venoso central, bien sea yugular o subclavio, con un catéter lo suficientemente largo como para que la punta quede ubicada en la vena cava superior o la aurícula derecha.
Índice del artículo
- 1 ¿En que consiste la presión venosa central?
- 2 ¿Cómo se mide?
- 3 ¿Para qué sirve?
- 4 Valores normales
- 5 Referencias
La forma más sencilla de describir la presión venosa central es que representa la cantidad de sangre que vuelve al corazón a través de la circulación sistémica (retorno venoso).
Esta sangre ejerce presión sobre las paredes de la vena cava inferior así como en la aurícula derecha, siendo este el valor obtenido cuando se mide la PVC.
Sin embargo, las implicaciones hemodinámicas de este parámetro van mucho más allá, dado que el retorno venoso representa a su vez el volumen de llenado del ventrículo derecho, es decir, la cantidad de sangre dentro del mismo al final de la diástole.
A su vez este volumen determina la intensidad del trabajo cardíaco, dado que de acuerdo al mecanismo de Frank-Starling, a mayor volumen diastólico final del ventrículo (y por lo tanto mayor estiramiento de las fibras del músculo cardíaco), mayor intensidad de contracción del miocardio.
Así pues, la presión venosa central permite estimar de manera indirecta cómo está funcionando el corazón derecho.
Para medir la PVC es necesario contar con un acceso venoso central con un catéter cuya longitud permita posicionar la punta o en la vena cava superior o en la aurícula derecha.
Una vez colocado el catéter mediante la técnica convencional de acceso venoso central, se debe realizar una radiografía de tórax a fin de confirmar la posición del catéter. De hecho, en condiciones normales la colocación debería ser con el apoyo de fluoroscopia a fin de conocer en todo momento la posición de la punta de la vía central.
Una vez asegurado el acceso venoso central se deberá contar con el material necesario para medir la PVC.
Los materiales necesarios para tomar esta medida son de uso común en los hospitales. Todos ellos deben estar estériles y manipularse con guantes a fin de evitar contaminar el acceso venoso central.
Es importante que las líneas de conexión no sean excesivamente largas, ya que esto podría dar lugar a valores errados.
Dicho esto, se deberá proceder a ubicar el siguiente material:
– Tubo de extensión macho-macho (K-50) .
– Llave de 3 vías.
– Solución fisiológica (frasco de 250 cc).
– Equipo de infusión (macrogotero).
– Regla de PVC.
– Guantes estériles.
Una vez que se tiene organizado y a la mano todo el material, se puede proceder a medir la PVC, bien sea empleando la técnica manual o la automatizada.
La técnica manual suele emplearse en pacientes críticamente enfermos que se tratan en una sala de trauma shock, sala de cuidados intermedios e incluso áreas de hospitalización para enfermos graves, pero donde no siempre se cuenta con monitorización automatizada.
Es una opción también para validar los resultados del método automático cuando existen dudas sobre el mismo.
Primera parte: posicionamiento y conexiones
En primer lugar se debe posicionar la cabecera del paciente a 15 grados de inclinación sobre el plano horizontal; lo ideal es que las piernas permanezcan paralelas a este plano.
Una vez posicionado el paciente se deberá conectar un extremo del extensor macho-macho a la vía central. El otro extremo se conectará con una llave de 3 vías.
Posteriormente se conecta a la llave de 3 vías la regla de PVC. Simultáneamente un ayudante coloca el equipo de infusión (macrogotero) en la solución fisiológica y purga la línea.
Una vez hecho esto se puede conectar el último terminal libre de la llave de tres vías a la solución.
Segunda parte: medición
Cuando todos los elementos del sistema están conectados y en posición se procede a cebar la regla de PVC. Esto se hace colocando la llave de 3 vías en la siguiente posición:
– Vía central (al paciente) cerrada.
– Solución fisiológica abierta.
– Regla de PVC abierta.
Se deja fluir solución fisiológica por el sistema hasta que la misma comience a salir por el extremo libre (superior) de la regla de PVC, y entonces se cierra el equipo de infusión.
Se posiciona luego la regla de PVC al lado del tórax del paciente a nivel del ángulo de Louis, en posición perpendicular a la horizontal para proceder a abrir la llave de 3 vías en la siguiente posición:
– Vía central (al paciente) abierta.
– Solución fisiológica cerrada.
– Regla de PVC abierta.
Una vez hecho esto, la solución ubicada en la regla de PVC comenzará a pasar al paciente a través de la vía central hasta alcanzar un punto donde no se infunde más. Esta posición se conoce como tope oscilante y representa el valor de presión venosa central.
Cuando se ha completado el procedimiento se cierran todos los sistemas con sus clips de seguridad y se registra el valor de PVC. No es necesario desconectar nada, ya que por lo general la presión venosa central se determina periódicamente.
Por lo tanto, una vez conectado el sistema se podrá utilizar en repetidas ocasiones. Lo importante en las tomas sucesivas es no olvidar cebar la regla de PVC antes de cada medición a fin de obtener mediciones fidedignas.
La técnica automatizada es muy similar a la técnica manual, siendo la única diferencia que en lugar de usar la regla de PVC se emplea un transductor de presión que se conecta al monitor multiparámetros.
Así pues la conexión es como sigue:
– Un extremo de la llave de 3 vías conectado a la vía central.
– Otro extremo conectado al equipo de infusión.
– La última conexión es con el transductor de presión del monitor multiparámetros.
Técnica
Cuando se han realizado todas la conexiones se deben cebar todas las líneas para luego abrir la conexión a la vía central.
Una vez hecho esto el transductor de presión pasará la información al monitor multiparámetros, el cual mostrará en la pantalla el valor de presión bien sea en milímetros de mercurio o centímetros de agua (todo depende de la configuración del equipo).
Cuando se emplea la técnica automatizada no es necesario cerrar las conexiones una vez que se ha comenzado a monitorizar la PVC, ya que con esta metodología se puede medir de manera continua y en tiempo real.
Además, si las conexiones se fijan al brazo del paciente de manera que las mismas queden a la altura de la aurícula derecha, no es necesario elevar la cabecera del paciente.
La presión venosa central es de gran utilidad para evaluar dos parámetros muy relevantes en el manejo del paciente críticamente enfermo:
– Nivel de volemia.
– Función del ventrículo derecho.
El valor de PVC correlaciona directamente con el volumen de sangre circulante. Así pues, cuanto más baja es la PVC, menor cantidad de líquido disponible en el espacio intravascular.
Por otra parte, cuando el ventrículo derecho no funciona adecuadamente la presión venosa central tiende a subir muy por encima de lo normal, dado que el corazón derecho no es capaz de evacuar adecuadamente el volumen diastólico final, haciendo que la sangre se acumule en los grandes vasos venosos.
Para diferenciar entre una sobrecarga de volumen y una disfunción sistólica del ventrículo derecho se debe correlacionar el valor de PVC con la diuresis.
Así pues, si la diuresis está conservada (1 cc/Kg/hora en promedio), los valores de PVC aumentados indican disfunción del ventrículo derecho, mientras que si la diuresis está aumentada, una PVC elevada indica sobrecarga hídrica.
Los valores normales de la PVC deben estar entre 5 y 12 cm de agua.
Cuando se emplean equipos automatizados que reportan la PVC en milímetros de mercurio, el valor normal debe estar entre 4 y 9 mmHg.
En caso de que se deban comparar medidas del mismo paciente en cm de H20 y mmHg se debe considerar que 1 mmHg = 1,36 cm de H20.
Así pues, para pasar de cm de H20 a mmHg se debe dividir el valor de centímetros de agua entre 1,36. Por otra parte, para pasar de mmHg a cm de H20 se multiplica el valor a transformar por 1,36.
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