Apendicectomía: concepto, descripción, cuidados, complicaciones
¿Qué es una apendicectomía?
La apendicectomía consiste en una intervención quirúrgica destinada a la extracción del apéndice cecal inflamado. Este procedimiento se realiza como una emergencia ante la apendicitis, tomando en cuenta el riesgo que esta enfermedad representa. Se trata de la cirugía más frecuente en la actualidad.
El conocimiento y desarrollo de la apendicectomía como técnica quirúrgica ocurrió entre los siglos XVIII y XIX. La primera cirugía de apéndice de la que se tiene registro sucedió en 1735, realizada por Amyan, un cirujano militar. Es entre mediados y finales del siglo XIX cuando se documenta la técnica y los procedimientos diagnósticos de la apendicitis.
El apéndice es una estructura ubicada en el ciego, una porción del intestino grueso. La función del órgano se ha relacionado con la actividad inmunológica, pero no es una estructura vital. La apendicitis es la inflamación del apéndice debido a mecanismos de obstrucción, principalmente. Este padecimiento, aunque común, es potencialmente grave.
La apendicitis presenta síntomas que orientan a su diagnóstico, como el dolor abdominal, inapetencia, náuseas, vómitos y, en ocasiones, fiebre. El dolor clásicamente inicia en el hemiabdomen superior, y luego se irradia y ubica en la fosa ilíaca derecha. Dependiendo del tiempo de evolución, el apéndice puede perforarse y producir peritonitis.
Además del examen clínico, la aproximación diagnóstica a la apendicitis incluye la realización de pruebas de laboratorio, radiología y ecografía. Un contaje de leucocitos sobre lo normal o las evidencias imagenológicas confirmarán el diagnóstico de apendicitis.
Una vez se realiza el diagnóstico de apendicitis, el tratamiento de elección es la apendicectomía. En ocasiones puede ocurrir la extracción preventiva del apéndice sano durante una laparatomía. La apendicetomía profiláctica se realiza, previo conocimiento del paciente, para evitar cirugías futuras.
La apendicectomía abierta o tradicional es la más usada, y consiste en el abordaje quirúrgico a través de una incisión en la pared abdominal. La cirugía laparoscópica es una técnica instrumental que representa una opción para realizar la apendicectomía.
Descripción de la técnica
La única justificación para realizar una apendicectomía es el diagnóstico inequívoco de apendicitis. Considerando las implicaciones que una cirugía tiene para un paciente, debe existir un adecuado basamento diagnóstico previo. El interrogatorio, el examen clínico preciso y los exámenes de laboratorio e imagen constituyen herramientas fundamentales.
Existen dos procedimientos para realizar una apendicectomía: una técnica tradicional, o apendicectomía abierta; y el abordaje por vía laparoscópica.
Apendicectomía abierta
El procedimiento tradicional y más frecuente utilizado es la apendicectomía abierta. Se puede realizar con el paciente bajo anestesia general o peridural, de acuerdo con la complejidad de la cirugía. Esta técnica consta de varias fases:
Limpieza del área operatoria y colocación de campos estériles
Consiste en la adecuación del paciente al acto quirúrgico. El área operatoria es el cuadrante inferior derecho del abdomen, ubicación topográfica del apéndice.
En primer lugar, con el área operatoria afeitada, se procede a la rigurosa limpieza con antisépticos. Una vez limpia, se delimita el área con la colocación de material estéril, campos y sábanas.
Diéresis por planos
La diéresis es la separación de los tejidos mediante incisiones y cortes. Para ubicar el apéndice en el abdomen se debe realizar la diéresis en los distintos planos de afuera hacia adentro: piel, aponeurosis muscular, músculo y peritoneo. Este procedimiento se hace con el uso de bisturí, pinzas, tijeras y separadores especiales.
- La incisión inicial dependerá de la fase clínica de apendicitis, tiempo de evolución y decisión del cirujano. Las incisiones más utilizadas son la oblicua de McBourney, la oblicua paramedial de Lanz y la pararrectal infraumbilical derecha. La pararrectal suele emplearse cuando existe sospecha de complicaciones, siendo la más fácil de ampliar, si se requiere.
- La técnica de McBourney, más empleada, proporciona una visión general del procedimiento quirúrgico. Una incisión oblícua se realiza en la piel, justo en el tercio externo de una línea trazada desde el ombligo hasta la cresta iliaca derecha. Para realizarla se emplea un bisturí convencional y un electrocauterio, para corte y cauterización.
- Una vez separada la piel, queda expuesta la aponeurosis muscular, la cual será cortada y separada con el uso de tijeras y pinzas. El músculo oblicuo se separa de acuerdo con la dirección de las fibras, sin realizar cortes. Al separar el plano muscular se observa la fascia transversal y el peritoneo, cuyo corte dejará expuesta la cavidad abdominal.
Exposición y extracción del apéndice
- La primera inspección de la cavidad abdominal mostrará si hay algún líquido anormal, bien sea pus o sangre. Se ubica la porción del colon, el ciego, para encontrar el apéndice cecal de forma manual o instrumental. Al quedar expuesto el apéndice, se revisa su aspecto —incluyendo su unión al colon— y el de las estructuras vecinas.
- La posición del apéndice con respecto al ciego es inferior y ligeramente posterior. Las variantes posicionales pueden ser lateral, pélvica y retrocecal, suponiendo diferentes grados de complejidad en la técnica. La búsqueda de un apéndice posterior o retrocecal es más laboriosa.
- La extracción del apéndice consta de varias fases. La primera fase consiste en ubicar la arteria apendicular ubicada en la estructura de sujeción de este (el mesoapéndice) y ligarla. La segunda fase implica la doble ligadura, proximal y distal, de la base apendicular. Finalmente se realizará el corte con un bisturí embebido en yodo entre las dos ligaduras.
- Cuando el tejido del muñón y la base apendicular está muy deteriorado, el cirujano opta por la invaginación de estos. Invaginar el muñón consiste en introducir esta estructura dentro del tejido sano del ciego, y cerrarlo por medio de suturas no absorbibles. Es una técnica usada en los casos de apendicitis perforada o gangrenosa.
Revisión y limpieza de la cavidad abdominal
Una revisión exhaustiva de la cavidad abdominal es necesaria antes de finalizar la intervención. Verificación de las ligaduras, sangrados activos, existencia de material médico quirúrgico y examen de órganos forman parte de esta revisión. La operación culmina con el lavado y aspiración de la cavidad abdominal usando solución salina.
Síntesis o sutura por planos
El cierre del área operatoria constituye la restitución estructural de los planos separados en la diéresis. La síntesis de los tejidos se realizará usando hilo de sutura o grapas, adecuado al tejido.
La sutura será desde el plano más profundo al superficial: peritoneo, aponeurosis, músculo, fascia muscular, tejido celular subcutáneo y piel.
Apendicectomía laparoscópica
La laparoscopia es una técnica mínimamente invasiva, basada en el uso de videocámara e instrumental especial para el abordaje quirúrgico abdominal. El uso de laparoscopia en apendicectomía depende tanto de la disponibilidad de equipo y personal especializado como de la ausencia de contraindicaciones.
La indicación de apendicectomía laparoscópica está relacionada con las condiciones médicas del paciente. La inestabilidad hemodinámica, peritonitis, distensión abdominal, obesidad extrema, enfermedad respiratoria, embarazo y cirugías abdominales previas constituyen contraindicaciones para su uso.
Las fases de la cirugía por laparoscopia son similares a la cirugía abierta. La preparación del paciente, diéresis por planos, extracción del apéndice, revisión y cierre por planos se realizan, aunque con evidentes diferencias.
- Limpieza del área operatoria con antisépticos y colocación de campos estériles.
- El tipo de anestesia de elección en general es inhalatoria.
- La diéresis por planos tiene por finalidad permitir la introducción de trócares o portales para la videocámara e instrumental. Por lo general se realizan dos o tres incisiones de 2 cm en la pared abdominal.
- La cavidad abdominal debe ser insuflada con dióxido de carbono para ampliarla y permitir la visualización de las estructuras y movilidad del instrumental.
- El instrumental empleado, como cauterios, pinzas y tijeras, está adaptado para la técnica. Las ligaduras del apéndice y su meso se realizan mediante el uso de ligaduras y grapas especiales.
- La revisión final se hace mediante la exploración con la cámara, lavado y aspirado de solución salina. El retiro de los trócares precede al cierre por planos de las incisiones.
La apendicectomía abierta sigue siendo la más utilizada en la actualidad; sin embargo, la laparoscopia es una alternativa aceptable.
Aunque más costosa que la cirugía tradicional, la relación costo-beneficio es superior a esta. La recuperación del paciente sometido a laparoscopia es más rápida.
Cuidados
El éxito de la apendicectomía depende tanto de los resultados de la cirugía como de la recuperación del paciente. Factores como el estado general del individuo, la cirugía realizada y la reacción al procedimiento influyen en la recuperación.
Los cuidados postoperatorios sirven para prevenir complicaciones y disminuir el tiempo de hospitalización. En apendicectomías no complicadas la vigilancia intrahospitalaria será de 24 a 48 horas.
Recuperación de la anestesia
Después de la cirugía, el efecto de los anestésicos debe revertirse por completo. En el postoperatorio inmediato la prevención de posibles reacciones a la anestesia se realiza en la sala de recuperación. Es responsabilidad del médico anestesiólogo el control y vigilancia de una completa recuperación del paciente.
Vigilancia de signos vitales
El control de signos vitales —como la frecuencia cardiaca, tensión arterial y respiración— pueden alertar sobre complicaciones tempranas.
La temperatura corporal se mide con regularidad para detectar la presencia de fiebre. La estabilidad de signos vitales es criterio de ausencia de complicaciones y recuperación posterior la cirugía.
Dieta
Toda cirugía abdominal implica un periodo de reposo de la actividad intestinal. El paciente debe mantener dieta absoluta hasta la recuperación de los movimientos normales del aparato digestivo. Una vez sea indicado, se iniciará dieta líquida, seguida de alimentos suaves.
Posterior a una apendicectomía deben evitarse alimentos abundantes, leguminosas o que promuevan la distensión abdominal.
Antibioticoterapia
Las cirugías abdominales implican un riesgo potencial de infección intraabdominal o en la herida operatoria. El uso de antibióticos es una medida para evitar infecciones en el postoperatorio de apendicectomía.
Manejo del dolor
Es habitual la presencia de dolor después de la apendicectomía. Los sistemas de analgesia postoperatoria por catéter son una opción en los casos de dolor intenso.
Durante el periodo de hospitalización se emplean analgésicos endovenosos para tratar los episodios de dolor secundarios a la instrumentación quirúrgica. Los analgésicos orales son de uso ambulatorio.
Limpieza de la herida
Una de las medidas de prevención de infecciones en la herida operatoria es su limpieza, que debe realizarse diariamente. Los primeros días debe mantenerse cubierta el área operatoria con apósitos estériles.
Control médico
Las consultas médicas regulares son una medida de vigilancia durante el postoperatorio mediato. Los controles médicos ambulatorios tienen por finalidad evaluar la salud del paciente y la cicatrización adecuada de la herida. Las complicaciones tardías pueden ser detectadas durante los controles periódicos.
Complicaciones posibles
Las complicaciones de una apendicectomía pueden derivarse de la cirugía, del estadio de la apendicitis, de las condiciones físicas del paciente o de fallas en los cuidados postoperatorios. Estas complicaciones pueden presentarse tempranamente o ser consecuencias tardías.
Complicaciones tempranas
Las complicaciones más frecuentes son las causadas por infecciones intraabdominales o de la herida. Otras complicaciones que se presentan pueden ser las hemorragias intraabdominales, las lesiones accidentales de órganos y la fuga de contenido intestinal por pérdida de las ligaduras del muñón apendicular o necrosis del ciego.
Infecciones
Las infecciones se deben a contaminación bacteriana de la cavidad abdominal y la herida. La presencia de gérmenes, sobre todo bacterias, puede ocurrir por el uso de material no estéril, contaminación transoperatoria, o salida de bacterias intestinales en los casos de apendicitis perforada o gangrenosa.
Dentro de las infecciones más frecuentes se encuentran los abscesos intraabdominales y los abscesos de pared abdominal.
Una complicación infecciosa implica la permanencia del paciente dentro del hospital. El uso de antibióticos, el drenaje del absceso y la limpieza de la herida operatoria son las medidas para tratar esta complicación.
Hemorragia interna
Los sangrados intraabdominales ocurren debido a vasos sangrantes por descuido en la hemostasia o pérdida de la ligadura de los vasos sanguíneos. La lesión accidental de órganos puede producir sangrado.
La sangre libre en cavidad abdominal irrita el peritoneo produciendo un dolor intenso y, dependiendo del volumen de sangre perdido, signos de shock hipovolémico. Los sangrados en la cavidad abdominal requieren cirugía para ubicar el origen del sangrado y repararlo.
Lesiones de órganos
En el desarrollo de una apendicectomía es posible que se produzcan heridas accidentales a órganos adyacentes al apéndice. Una lesión de órgano debe ser atendida tan pronto se detecta y, si es considerable, ameritará cirugía.
Otras complicaciones tempranas
- Los cuerpos extraños, consistentes en material médico, dejados accidentalmente en la cavidad abdominal producirán reacciones inflamatorias, infecciones graves y dolor.
- El uso de catéter vesical durante la operación puede ser causa de lesiones uretrales o infecciones de tracto urinario, siendo una complicación menor.
Complicaciones tardías
Dos complicaciones pueden presentarse mucho tiempo después de una apendicectomía: hernias en herida operatoria y adherencias.
Hernias de la herida
Consiste en la salida de contenido abdominal como resultado de dehiscencia de suturas en los planos internos de las heridas. Su denominación habitual es eventración y, aunque no representan un alto riesgo, pueden producir dolor y ameritar cirugía para corregirlas.
Adherencias
Las adherencias, también llamadas bridas, son el resultado de una reacción inflamatoria tardía producida por la instrumentación intraabdominal. En casos leves solo representan causa de malestar o dolor. Su tratamiento es mediante el uso de analgésicos.
Cuando las bridas se adhieren a una porción del intestino pueden ocasionar rotación sobre su eje o compresión de su luz, dando lugar a una obstrucción intestinal.
Una víscera obstruida o comprimida implica interrupción del tránsito intestinal y posibilidad de infarto visceral. La obstrucción por adherencias es una emergencia quirúrgica.