Trastornos de la conciencia: causas y tratamientos
El término trastorno de la conciencia se refiere tanto a una alteración del nivel de conciencia (obnubilación, estupor, coma, etc.) como a una alteración del contenido de la conciencia (desorientación temporal o espacial, o dificultad del mantenimiento de la atención).
En cifras, entre un 30% y un 40% de los individuos que sufren un daño cerebral grave presentan trastornos de la conciencia. Las causas de estas alteraciones pueden ser diversas, y originarse por lesiones a nivel focal o difuso, concretamente en el tronco encefálico o en estructuras relacionadas, como el tálamo y la corteza de asociación (Más-Sesé et al., 2015).
Los estudios más recientes muestran que se producen un incremento importante del número de pacientes con este tipo de estado tras lesiones vasculares. Esto es debido a la reducción drástica de las cifras de siniestralidad vial que cursaban con traumatismos craneoencefálicos graves.
En general, las cifras tienden a variar entre los estudios, con un 44% de casos de origen vascular y un 72% de casos con un origen de tipo traumático (Más-Sesé et al., 2015).
El padecimiento de este tipo de alteraciones representa una grave urgencia médica. Es esencial un correcto diagnóstico y tratamiento para impedir que desencadenen en lesiones irreversibles o incluso en el fallecimiento de la persona (Puerto-Gala et al., 2012)
Índice del artículo
- 1 La conciencia
- 2 Estados de disminución de la conciencia
- 3 Estado de coma
- 4 Pronóstico y tratamiento
- 5 Conclusiones
- 6 Referencias
El termino conciencia se define como el estado en el que un individuo tiene conocimiento de sí mismo y de su entorno (Puerto-Gala et al., 2012). Sin embargo, en la conciencia, los términos de arousal y awarness son esenciales en su definición.
- Arousal: se refiere al nivel de alerta como “el estar consciente” y se encarga de mantener la capacidad de estar despierto y regular el ritmo de sueño-vigilia (Más-Sesé et al., 2015).
- Awareness: se refiere al nivel de alerta como “el ser consciente” y hace referencia a la capacidad que tenemos de detectar los estímulos procedentes del entorno y ser conscientes de ellos y de nosotros mismos (Más-Sesé et al., 2015).
Cuando nos referimos a la alteración de conciencia, podemos hacer referencia tanto al nivel de activación o vigilancia como a la capacidad que este presenta de interactuar con el interno.
Por lo tanto, un individuo puede presentar una alteración de nivel y presentar un estado de obnubilación, estupor o coma o presentar una alteración de contenido presentando una desorientación, con o sin ideas de tipo delirante (De Castro, 2008).
Hasta aproximadamente mediados del silgo XX no se encontraron descripciones precisas sobre las alteraciones de conciencia más allá de las primeras descripciones de Ronsenblath en 1899. Es en los años cuarenta cuando comienzan a aparecer múltiples referencias sobre estos estados con el descubrimiento de las estructuras de la formación reticular de tronco encefálico (Más-Sesé et al., 2015).
Así, se destacó el papel del SRAA (sistema reticular activador ascendente) en la regulación de los niveles de alerta. La capacidad de mantenernos despiertos va a depender el correcto funcionamiento de las estructuras que conforman este sistema (De Castro, 2008).
La capacidad que presentamos los seres humanos de pensar, percibir, de responder a estímulos, se debe al funcionamiento de la corteza cerebral, sin embargo esta no va a mostrar una ejecución eficiente si la participación de otras estructuras y sin el mantenimiento de un estado de alerta adecuado. Cuando estamos durmiendo, es necesario que el SRAA, active a la corteza para despertarnos (Hodelín-Tablada, 2002).
Cualquier lesión en las estructuras que lo conforman va a suponer una disminución o pérdida del nivel de consciencia (Castro, 2008). La conciencia es imposible si el SRRA se lesiona o daña gravemente (Hodelín-Tablada, 2002).
La ausencia de respuesta no siempre es comparable a una pérdida total de conciencia. Por ejemplo, los bebés con botulismo no presentan ningún tipo de respuesta ante la estimulación, pero sin embargo se encuentran en alerta (Puerto-Gala et al., 2012).
Por lo tanto, la conciencia o el nivel de activación puede representarse en un continuo, desde un estado leve a un estado grave de ausencia total de respuesta. Así, podemos distinguir estados intermedios entre el estado de vigilia (alerta) y el estado de ausencia total de respuesta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).
- Confusión: el individuo no es capaz de pensar con la claridad y rapidez. Responde a órdenes verbales simples, pero muestra dificultad con las complejas.
- Somnolencia: el paciente se encuentra dormido, pero puede ser despertado sin dificultad frente a estímulos sensoriales o sensitivos y presenta una respuesta adecuada a órdenes verbales, tanto simples como complejas.
- Obnubilación: responde a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.
- Estupor: se despierta solo con estímulos muy intensos y persistentes y las respuestas verbales son lentas o nulas; el paciente realiza algún esfuerzo para evitar estímulos dolorosos.
- Coma: representa el grado máximo de alteración del nivel de conciencia, y puede variar en el nivel de gravedad desde el superficial (solo hay respuesta a estímulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades) hasta el profundo (no hay respuesta a estímulos dolorosos ni presencia de ningún tipo de reflejo).
- Muerte cerebral: perdida irreversible de todas las funciones cerebrales e incapacidad de mantener una respiración autónoma.
El término coma se emplea para definir un estado de disminución del nivel de conciencia caracterizado por la ausencia de respuestas a estímulos externos.
Normalmente, el individuo se presentan en un estado con los ojos cerrados, sin muestras de conductas voluntarias o respuestas a órdenes o a cualquier tipo de estimulación (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
El coma, a partir de su definición, se origina por una disfunción estructural o funcional (metabólica) del sistema reticular activador ascendente, pero también puede ser la consecuencia de daños cortico-subcorticales difusos (De Castro, 2008).
Por lo tanto, en la etiología del coma pueden distinguirse numerosas alteraciones que darán lugar al padecimiento de este:
Entre las lesiones de tipo estructural podemos encontrar las hemorragias cerebrales, el infarto cerebral, los hematomas subdurales y epidurales, tumores cerebrales, procesos infecciosos y desmilinizantes (Puerto-Gala et al., 2012).
Por otro lado, también pueden tener lugar alteraciones de tipo tóxico metabólicas: Intoxicaciones endógenas (insuficiencia hepática, renal, suprarrenal, hipercapnia, pancreatitis, hiperglucemia o hiperrosmolar).
- Intoxicaciones exógenas (sedantes, barbitúricos, anfetaminas, alcohol, inhibidores de MAO, antiepilépticos, opioides, cocaína, metanol, etilenglicol, neurolépticos, etc.).
- Déficit metabólico (bronconeumopatías, intoxicación por CO, shock, enfermedades cardiovasculares, Wernicke, déficit vitaminas B6 y B12 y ácido fólico).
- Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base).
- Trastornos de la temperatura.
- Epilepsia (Puerto-Gala et al., 2012).
Así, rstos factores, van a provocar una situación comatosa cuando afectan amplias zonas del diencéfalo y del tronco encefálico, y /o en los hemisferios cerebrales. Existen evidencias de que las causas más frecuentes del coma son: el daño axonnal difuso, la hipoxia y las lesiones secundarias que van a afectar al tronco encefálico (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Cuando un individuo se presentan en una servicio de urgencias hospitalarias con ausencia total de respuestas y sin estar plenamente consciente, antes de determinar el grado de afectación y el tipo de alteración de conciencia que padece, es fundamental controlar las condiciones físicas que pueden suponer un riesgo vital para la vida de la persona (De Castro, 2008).
Ante una situación de ausencia de conciencia, la recogida de información de personas cercanas al individuo afectado va a ser esencial: información acerca de enfermedades asociadas, traumatismos craneoencefálicos previos, curso temporal de la alteración de conciencia, manifestaciones iniciales y lugar, consumo de fármacos, exposiciones a tóxicos, etc (Puerto-Gala et al., 2012).
Además, se realizará un examen general de individuo de variables físicas: presión arterial (PA), rítmo y frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria, temperatura, glucemia, palpitaciones de cuello y cráneo y signos meníngeos (Puerto-Gala et al., 2012).
Una vez que se han descartado las condiciones que requieren un tratamiento inmediato y se han controlado las patologías que suponen un riesgo vital para el paciente, se realiza la valoración neurológica (De Castro, 2008). La valoración neurológica explorará: el nivel de conciencia el patrón respiratorio, los reflejos tronco-encefálicos, los movimientos oculares y las respuestas motoras (Puerto-Gala et al., 2012).
Dentro de los instrumentos que se emplean para evaluar la profundidad de los estados de coma, la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es el instrumento más aceptado para este tipo de valoración (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Esta escala emplea tres categorías de evaluación: apertura ocular (espontánea, a la orden verbal, al dolor, sin respuesta), mejor respuesta motora (obedece a órdenes verbales, localiza el dolor, retirada, flexión anromal, prono-extensión y sin respuesta) y mejor respuesta verbal (respuesta orientada, respuesta desorientada, palabras inapropiadas, sonidos incomprensibles, sin respuesta). Por lo tanto, la puntuación que un individuo puede obtener en la escala oscila entre 3 y 15 puntos (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Obtener una puntuación baja en la GCS será indicativo de la profundidad del coma. Una puntuación más baja de 9 es indicativo de daño cerebral severo; una puntuación entre 3 y 5 es indicativo de daño cerebral muy profundo y de la existencia de un coma profundo (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Cuando el individuo se encuentra en la UCI (unidad de cuidados intensivos) la prioridad es la supervivencia de este. El tratamiento médico en la fase aguda incluirá la estabilización del paciente, el control de los problemas médicos preexistentes y los causados por la situación, la prevención de complicaciones. Generalmente se emplean tratamientos de tipo farmacológicos y quirúrquicos.
El pronóstico de la evolución y recuperación de los pacientes en estado de coma es variable. En muchos casos su supervivencia se encuentra amenazada por diferentes complicaciones tanto en la fase aguda (procesos infecciosos, alteraciones metabólicas, necesidad de sóndas y catéteres, etc.) como en fases sub-agudas (crisis epilépticas, inmovilismo, etc.) (Más-Sesé et al., 2015).
La intervención por parte de enfermería es fundamental para la prevención de infecciones y complicaciones, el manejo de la incontinencia y la nutrición (Más-Sesé et al., 2015).
En la fase sub-aguda, cuando el individuo no consigue salir del estado de coma, se realizará una intervención neurológica y neuropsicológica intensiva. Las acciones irán dirigidas a lograr una emergencia de un estado alterado de conciencia a otro superior, a través el empleo de la estimulación multisensorial que actúa sobre tres áreas: somática, vibratoria y vestibular, intentando potenciar la capacidad perceptiva del paciente (Más-Sesé et al., 2015).
Además, la participación de un especialista en fisioterapeuta será esencial para el control de la atrofia muscular. La fisioterapia interviene principalmente en el control postural y el mantenimiento del tono muscular y el sistema osteoarticular (Más-Sesé et al., 2015).
Si el paciente consigue salir del coma, es probable que pueda presentar importantes déficits neurocognitivos, conductuales, afectivos y sociales. Todos estos requerirán de una intervención especializada (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Cuando se produce un daño cerebral severo que implique un proceso de pérdida de conciencia, será esencial la atención médica urgente y especializada para controlar la supervivencia y las complicaciones futuras.
El padecimiento de una situación de coma, es una condición muy limitante no solo para el individuo sino también para sus familiares. En la mayoría de los casos, la familia tendrá que recibir apoyo, orientación o incluso psicoterapia para afrontar la situación (Más-Sesé et al., 2015).
Tanto si el paciente evoluciona favorablemente como si el estado de coma perdura derivando a un estado persistente, será esencial que la familia trabaje de forma coordinada y organizada con los equipos médicos y de rehabilitación.
- De Castro, P. (2008). Paciente con alteración de conciencia en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, 31(1), 87-97.
- del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., & Cordero Torres, J. (2012). Alteración del nivel de conciencia. En SemFYC, Manual de urgencias y emergencias (págs. 29-44).
- Hodelín-Tablada, R. (2002). Estado vegetativo persistente. Paradigma de discusión actual sobre alteraciones de la conciencia. Rev Neurol, 34(11), 1066-109.
- León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, J.M; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Coma y Estado Vegetativo: Aspectos médico-legales. Revista Española de Neuropsicología, 63-76.
- Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D., . . . Femenia-Pérez, M. (2015). Atención a pacientes con estados alterados de conciencia en un hospital de pacietnes crónicos y larga estancia. Rev Neurol, 60(6), 249-256.