15 pasos para realizar un examen mental en terapia
En una intervención terapéutica es indispensable que el psicólogo recaude toda la información posible del paciente: entorno familiar, condiciones sociales, económicas, laborales o educativas y antecedentes clínicos. Para poder hacer un diagnóstico lo más acertado posible es importante tomar en cuenta lo anterior y agregar todas las observaciones y lo recabado en el examen mental.
Éste se realiza durante las sesiones de terapia; está conformado tanto por observaciones e inferencias por parte del psicólogo como por lo que el paciente dice y expresa.
El profesional de la salud tendrá que ir clarificando y actualizando aspectos diagnósticos y decisiones terapéuticas de acuerdo a los cambios que observe durante las entrevistas.
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Cómo realizar un examen mental
Estos son los 15 elementos a analizar para realizar un examen mental:
1. Aspecto físico
Poner atención a la postura, aseo personal, forma de vestir y constitución corporal. Si ya se lleva tiempo tratando al paciente, es importante anotar cambios que se observen desde la última sesión, ya que suelen relacionarse con la evolución del estado mental.
2. Orientación
Asegurarse de que abarca las 3 dimensiones: personal, temporal y espacial. Preguntas básicas de cómo se llama, fecha de nacimiento, fecha de la sesión, lugar donde se realiza la entrevista.
3. Habla y lenguaje
Evaluar la velocidad del habla, volumen de la voz, articulación de las palabras, coherencia y espontaneidad.
4. Actividad motora
Énfasis en bipedestación, deambulación, postura, gesticulación facial, tics, movimientos anómalos (temblores, automatismos) y movimiento general del cuerpo. Observar si son movimientos exagerados, puede ser signo de una fase maníaca, o lentos, que podrían ser signo de una fase depresiva o trastorno esquizofrénico. Es importante que en sesiones posteriores, se observen cambios como respuesta a fármacos y a terapia.
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5. Afecto
Es el estado emocional expresado por el paciente a lo largo de la entrevista. Se pueden observar incongruencias y que el afecto es inapropiado en relación a los hechos que cuenta, así como ausencia de respuesta afectiva o inestabilidad.
6. Estado de ánimo
No puede ser observado, más bien es inferido por el psicólogo y se tiene que hacer una comparación entre lo que observa y lo que el paciente dice. Éste describe su estado de ánimo en los últimos días o semanas.
7. Expresión del pensamiento
Valorar la forma de expresión, velocidad de pensamiento y calidad de flujo ideacional. Si es lógico, si tiene una finalidad, si es tangencial, si hay fugas ideacionales o falla en las asociaciones. Las alteraciones en este elemento pueden representar trastornos de pensamiento, una fase maníaca de Trastorno Bipolar, intoxicación por sustancias.
8. Contenido del pensamiento
Lo que contiene: si hay presencia de pensamiento delirante, común en trastornos esquizofrénicos y del pensamiento; obsesivo, principalmente en trastorno obsesivo compulsivo, pero que también pueden aparecer en trastornos de conductas alimentarias y de control de impulsos; o ideas sobrevaloradas.
9. Alteraciones perceptivas
Es necesario preguntar directamente si el paciente ve, oye, huele o siente cosas que no se basan en ningún estímulo sensorial o sensitivo, que sepa que los demás no lo sienten o perciben. También el terapeuta debe estar atento a las reacciones del paciente ante las preguntas, si al contestar primero voltea a otro lado o habla con alguien más. Las alteraciones están relacionadas con alucinaciones, trastornos esquizofrénicos y psicóticos o intoxicación por sustancias.
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10. Ideación suicida y/u homicida
Es sumamente importante abordar en pacientes que tienen antecedentes de actos violentos, problemas con la justicia, antecedentes personales de intento autolítico o familiares. Si en la entrevista surge que planea suicidarse o matar a alguien, se debe cambiar el foco inmediatamente, se convierte en urgencia este elemento. Es necesario dirigirlo a atención hospitalaria en caso de ideación suicida o notificar a la policía, en caso de ideación homicida.
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11. Atención, concentración y memoria
Se puede evaluar sin necesidad de preguntas específicas, sino sólo analizando conductas y respuestas durante la sesión. Si no se tiene información suficiente, se puede pedir al paciente que deletree palabras al derecho y al revés, hacer que recuerde series de números o letras. Es imporante que en este apartado se tenga en cuenta el nivel cultural y educativo del paciente.
En caso de que se sospeche de un déficit cognitivo, se recomienda aplicar el Mini-Examen Cognoscitivo.
12. Pensamiento abstracto
La forma más sencilla de evaluar este elemento es pidiéndole al paciente que explique el significado de algún refrán o proverbio. El pensamiento concreto puede presentarse como una alteración o como síntoma de algún trastorno mental como por ejemplo la esquizofrenia.
13. Insight
Es el nivel de comprensión de la situación mental actual, se tenga trastorno o no. El grado de cumplimiento terapéutico puede servir como indicador para este paso.
14. Capacidad de juicio
Es recomendable formular preguntas sobre cómo reacciona ante situaciones específicas que tengan alta probabilidad de ocurrir y que estén relacionadas con la vida cotidiana del paciente.
15. Neurovegetativa, sexual y apetito
Estos elementos se evaluan con preguntas específicas: ciclo de sueño, cuánto duerme, calidad de sueño y frecuencia. Si ha habido cambios en su motivación sexual y prácticas con su pareja (en caso de tener) o si ha habido algún cambio en sus hábitos alimenticios o en su apetito.
Su uso en psicoterapia
El examen mental no es una evaluación de una sola vez, sino que constantemente, durante todo el tratamiento terapéutico, el psicólogo debe estar analizando y evaluando estos aspectos para tener un panorama más amplio de la evolución del individuo. Es importante que todos los cambios que sean observados, sean anotados para encontrar posibles causas e inferir consecuencias. Y de esta forma, ir moldeando la terapia según las necesidades del paciente.