La Reducción del Daño en drogodependencias
Los programas de reducción de daños en drogodependencias han constituido -y lo siguen haciendo-, la punta de lanza de un acercamiento realista y compasivo a las personas con adicción a drogas.
Por reducción del daño entendemos un conjunto de estrategias prácticas dirigidas a reducir las consecuencias negativas del uso de drogas, mediante la incorporación de métodos que van desde el uso con riesgos menores, el uso controlado o la abstinencia.
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El papel de la Educación para la Salud
Comencemos recordando que es la Educación para la salud y su relación con la reducción de daños en el ámbito de las adicciones a sustancias.
La Educación para la Salud (EPS) es un proceso planificado y sistemático de comunicación y de enseñanza-aprendizaje orientado a hacer fácil la adquisición, elección y mantenimiento de las prácticas saludables y hacer difíciles las prácticas de riesgo. En todas las definiciones de la EPS se establece un objetivo común, la búsqueda de la modificación de los conocimientos, actitudes y comportamientos de los individuos componentes de la comunidad, en sentido de una salud positiva
En 1975 por el IV Grupo de Trabajo de la “National Conference on Preventive Medicine”, en Estados Unidos, liderado por Anne Sommers, se establece que la EPS debe ser:
“un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos”
Las estrategias de reducción de riesgos se pueden definir como un conjunto de medidas socio-sanitarias, individuales o colectivas, que pretenden disminuir los efectos negativos (físicos, psíquicos o sociales) asociables al consumo de drogas.
Estas medidas y estrategias tienden a diversificar la oferta asistencial, desarrollando nuevas modalidades terapéuticas o nuevos dispositivos de carácter psicosocial. Además, e estrategias reconocen que el uso lícito o ilícito de drogas forma parte de nuestro mundo, y resuelve ocuparse de minimizar los efectos perjudiciales, más que limitarse a condenarlos o ignorarlos
En lo que respecta a los usuarios de drogas, la Organización Mundial de la Salud, MS ha indicado que “las intervenciones eficaces de salud pública deben tener un enfoque escalonado, jerárquico y pragmático”.
La protección hacia los grupos de población más vulnerables
Una intervención de salud pública enfatiza la necesidad de que las actuaciones se centren en la reducción y prevención de los factores de riesgo, especialmente entre las poblaciones que más están “expuestas”.
La difusión del uso inyectado de drogas y de enfermedades de transmisión sanguínea y sexual ha propiciado que en muchos países se abandonaran como prioritarios los objetivos maximalistas de la abstinencia y se promoviesen las propuestas con objetivos intermedios o priorizados
¿Qué es la Reducción de Daños ante problemas de drogadicción?
El concepto “Reducción de Daños” como estrategia de intervención ante los problemas derivados del abuso de drogas comenzó a finales de los años 80. Tiene su origen en la provincia de Merseyside (Inglaterra), una de las zonas británicas que sufría una fuerte epidemia de consumo de heroína y una alta prevalencia de infección por el VHB.
Como consecuencia de observar que el modelo represivo tradicional adoptado para luchar contra esta situación había servido más para agravar la situación que para minimizar el problema, se decidieron por intentar un nuevo enfoque del fenómeno de la drogodependencia: la reducción de daños. La elaboración de intervenciones eficaces sobre la realidad derivadas de esta nueva filosofía de trabajo ha promovido el reconocimiento internacional del “Mersey Model of Harm Reduction”.
Las principales razones de la puesta en funcionamiento de los programas de disminución de riesgos en nuestro entorno son:
- El aumento de enfermedades infectocontagiosas transmisibles por vía endovenosa o vía sexual, el hecho de que la marginalidad y conductas asociadas al consumo de drogas ilegales sea un factor de riesgo de tuberculosis, la elevada incidencia de casos de SIDA en Usuarios de Drogas Inyectadas (UDI) y en sus parejas, ocupando las tasas más altas de Europa en estos últimos años, veintidós veces mayores que en los Países Bajos.
- La constatación de que los afectados con deterioro no acuden a los centros de atención asistencial o social por su rechazo institucional.
- La existencia de un elevado colectivo que carece de recurso eficaz y a lo largo de los años va de un centro a otro persiguiendo el beneficio paliativo a su situación.
Los objetivos de estos programas
Los objetivos generales de un programa de estas características se resumen en los siguientes cinco puntos:
- Aumentar la calidad de vida de los consumidores de drogas, es decir, mejorar el estado de salud y la situación social de este colectivo.
- Disminuir la transmisión de la infección por VIH, VHB y VHC desde, entre y hacia
- los usuarios de drogas.
- Incrementar la toma de conciencia de los usuarios de drogas sobre los riesgos y daños asociados a su consumo.
- Disminuir o eliminar los riesgos y daños asociados al uso de drogas, así como las conductas sexuales de riesgo entre los consumidores de drogas.
- Fomentar y favorecer la aparición de conductas exentas de riesgo frente a la infección por VIH, VHB y VHC.
Amortiguando los efectos negativos de las drogas
Como sostenía Alan Marlatt, autor de Prevención de Recaídas, y referente en el tratamiento de las adicciones, estos programas pretenden no tanto la abstinencia en el consumo de drogas, sino que admitiendo la dificultad de alcanzar este objetivo para algunas personas, y puesto que existe un importante número de usuarios de drogas, tratar de reducir los daños o consecuencias que provoca este consumo.
Se reconoce la importancia de la minimización de los daños asociados a la administración intravenosa de drogas como una estrategia en la prevención de la infección por el VIH, y se demuestra que la reducción de riesgos es compatible con la prevención primaria del uso de drogas. Los programas de Reducción de Daños constituyen una alternativa eficaz para prevenir la infección y transmisión del VIH, así como del VHB y del VHC aparte de ser en sí mismos un modelo de acercamiento y tratamiento de los problemas ocasionados por el uso de drogas.
¿Por qué es útil esta perspectiva de intervención sanitaria?
El modelo acepta la evidencia de que las personas continuarán consumiendo drogas, de que no todos los consumidores de drogas están en condiciones de realizar un tratamiento de desintoxicación y de que muchos de los que consumen no se acercan ni contactan con los servicios sanitarios existentes.
Las políticas y programas no pueden basarse en ideales utópicos sobre una “sociedad libre de drogas” o una sociedad en la cual todas las personas siempre consumen las drogas de forma segura. En esta línea, habría que definir el uso de drogas como un fenómeno complejo y multicausal, que supone un “continuum” desde la dependencia severa hasta la abstinencia; lo que conlleva ampliar las intervenciones a todos de los momentos del proceso.
Estos programas, evidentemente, no pueden resolver todos los problemas asociados al consumo de drogas debiendo, por lo tanto, ser considerados como programas integrados en el marco de una política global de actuación más amplia frente al consumo de drogas (que incluye también los tratamientos destinados a obtener la abstinencia de los usuarios, la atención a las familias, etc.).
Debe tenerse en cuenta que el potencial de riesgo derivado del consumo de drogas depende del tipo de droga consumida, la frecuencia y la cantidad, cómo se administra, y las circunstancias físicas y sociales de este consumo. Es importante señalar que en algunos casos las políticas para reducir este consumo pueden aumentar el riesgo asociado con el uso de drogas, como cuando los usuarios de drogas no son informados sobre los servicios sanitarios disponibles o cuando sólo se ofrecen servicios dirigidos a la abstinencia.
Los niveles de intervención
Las intervenciones de reducción de daños abarcan diferentes niveles: individual, comunitario y sociopolítico. Desde este modelo, se proponen intervenciones que repercuten en cada uno de los niveles dirigidas a modificar las normas y percepciones sociales, los conocimientos, actitudes y comportamientos de las personas, identificando y salvando los obstáculos existentes.
Muchos de los riesgos relacionados con las drogas pueden ser eliminados sin reducir necesariamente el consumo de éstas. Un ejemplo obvio es el consumo intravenoso con equipo de inyección estéril frente a este tipo de consumo con un equipo contaminado con el VIH.
Los daños asociados al consumo de drogas son multidimensionales. El receptor del daño puede ser el propio individuo, su contexto social próximo (familia, amigos, vecinos) o la sociedad en general.
Un modelo que busca la participación
Estos programas se caracterizan por una actitud de acercamiento a los consumidores de drogas por parte de los trabajadores de estas intervenciones, que permita la implicación de los usuarios en los mismos.
Sólo de este modo puede esperarse de estos programas un contacto adecuado con una parte importante de la población “oculta” de usuarios, pudiendo convertirse en programas “puente” hacia otros servicios socio-sanitarios.
La reducción de daños es compatible con la creencia de que cada uno tiene el derecho de consumir drogas si él o ella lo quiere. Sin embargo, la reducción de daños sí reconoce la posibilidad de que el consumo de drogas puede perjudicar el juicio, y que muchas drogas pueden producir dependencia fisiológica y psicológica.
Combatiendo el estigma
Los CDs deben ser tratados con el respeto que merece todo ser humano, y además deberían ser integrados en la sociedad en lugar de ser excluidos de ella y marginalizados. Muchos de los riesgos derivados del consumo de drogas son el resultado de la estigmatización social de los usuarios de drogas más que del propio consumo.
Buscando el empoderamiento
Se promueve la competencia y responsabilidad de los propios consumidores de drogas, incluyendo, pero no limitándose al consumo de estas sustancias. Para ello se solicita la opinión de los propios consumidores en el diseño de las políticas y programas creados para responder a sus necesidades y su participación activa en los mismos.
Al mismo tiempo, se reconoce que las situaciones de precariedad social, el aislamiento, la marginación y la pobreza afectan a la autonomía de las personas y a sus capacidades para disminuir los daños y actuar de manera saludable.
Los efectos de la Reducción de Daños
Según la Organización Mundial de la Salud, este tipo de intervenciones buscan varios efectos.
Modificar la conducta de la persona
En primer lugar un cambio de conducta individual, que se manifiesta muchas veces en un contexto interpersonal y que se ve afectado por una serie de elementos que van más allá de la simple información; por ejemplo, las creencias de la persona sobre los riesgos de un determinado hábito para su salud, las intenciones y motivaciones para modificar esa conducta, y la capacidad que tienen para efectuar dicho cambio.
Un cambio colectivo
Por otro lado, también se persigue un cambio significativo no ya a nivel individual, sino a nivel colectivo y grupal, que reconoce que los intentos de la persona por cambiar la conducta se ven influidos por las opiniones y acciones de los grupos sociales por los que suelen moverse los individuos, así como por los por los círculos sociales en los que ocurren el uso de sustancias y las conductas sexuales. Es lo que se llama “norma subjetiva o de pares”.
Las normas del grupo de pares influyen en la manera en que las personas se conducen. Las normas entre iguales son importantes ya que determinan si un comportamiento es aceptable o normal para el individuo y el grupo. Por ejemplo, está muy extendido en algunas comunidades de usuarios de drogas inyectadas (UDIs), la falsa creencia de que tener antes la jeringuilla que la droga les trae mala suerte, con lo cual siempre se procuran ésta antes que la jeringuilla, haciendo más fácil el uso compartido de una jeringuilla que esté “a mano”.
Por lo tanto, el cambio individual se ve facilitado por el cambio en las normas de los iguales. El trabajo con los iguales hace evolucionar las normas de éstos en materia de conducta sexual y uso de drogas, y contempla tanto los cambios de comportamiento en el grupo como los individuales.
Tipos de programas
Existen varios tipos de programas de Reducción de Daños.
Programas con sustitutivos opiáceos
Programas con sustitutivos opiáceos como los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM) de bajo y alto umbral, fijos y móviles, o los programas de dispensación controlada de heroína.
Los pacientes en mantenimiento con metadona ofrecen tasas de seroconversión a VIH inferiores a quienes no están en tratamiento o están en otros programas de tratamiento. Asimismo disminuyen los episodios de sobredosis y de conductas de riesgo (menor uso de la vía inyectable y menor uso compartido de material de inyección), con tasas de mortalidad muy inferiores a quienes no están en tratamiento.
En estos programas se han registrado niveles menores consumos de heroína en quienes están en PMM que entre quienes están en otros tipos de tratamientos limitados a la abstinencia 26, 29, 34 y mejores condiciones de consumo.
Los programas con sustitutivos opiáceos han tenido también un importante impacto en la reducción de de la delincuencia con menor número de actos delictivos, menor número de detenciones y estancias en prisión. Actualmente, el uso de metadona se ve garantizado por su seguridad en personas tolerantes a los opioides, no habiéndose encontrado efectos adversos importantes ni toxicidad en estudios de seguimiento de diez a veinticinco años.
Los programas con heroína son uno de los recursos que mayor atención han tenido entre los programas de reducción de riesgos. Su distribución controlada desde la red de atención sociosanitaria presenta las ventajas inmediatas de otros programas y tiene también beneficios a medio y largo plazo al alejar su consumo de la exclusión (reduce la delincuencia colectiva vinculada a los mercados ilegales, estabiliza o reduce el número de consumidores al no necesitar traficar con drogas).
Programas contra conductas de riesgo
En un segundo nivel están los programas orientados a reducir las conductas de riesgo “colaterales”, asociadas directa o indirectamente el consumo de sustancias.
Para evitar las prácticas de riesgo elevado frente a la transmisión del VIH, VHB y VHC, dentro de una estrategia de Reducción de Daños se han desarrollado varios tipos de programas
Programas de consumo de menos riesgo
Entre ellos se encuentran: los programas de intercambio y distribución de jeringuillas que se pueden realizar desde varios lugares (farmacias, equipos móviles con educadores y “agentes de salud” en la calle, centros de atención primaria, servicios de urgencia de hospitales, centros específicos, etc.).
Programas de promoción de sexo más seguro
Un ejemplo son los “Talleres de Sexo Más Seguro” (TSMS) que proporcionan educación sanitaria sobre sexualidad y prevención, así como los programas o campañas que favorecen el acceso a los preservativos. Si bien en la mayor parte de los países los programas de Reducción de Daños se han ido desarrollado básicamente en torno al consumo de drogas inyectables, su campo de acción es bastante más amplio y su metodología es aplicable a cualquier tipo de usuario de drogas y a diversos tipos de daños.