Colangitis: síntomas, grados, causas, complicaciones
La colangitis es una infección e inflamación de las vías biliares que generalmente se inicia en las vías biliares extrahepáticas pero que puede afectar también las vías intrahepáticas. Generalmente se debe a una obstrucción de las vías biliares por la salida de cálculos procedentes de la vesícula biliar que obstruyen el paso de bilis.
También se puede producir por estenosis de las vías biliares, como procesos infecciosos asociados a VIH, por tumoraciones, malformaciones congénitas que comprometan las vías biliares, por una complicación quirúrgica del tratamiento de la colelitiasis o una complicación de los tratamientos endoscópicos.
El hígado elabora la bilis y la vierte a las vías biliares. Las vías biliares son unos conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el duodeno. Existen vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. La vesícula biliar almacena la bilis y se conecta a través del conducto cístico a las vías biliares extrahepáticas.
Las vías biliares intrahepáticas están formadas por una serie de canalículos que generalmente confluyen en dos conductos, el conducto hepático derecho y el conducto hepático izquierdo.
Las vías biliares extrahepáticas incluyen al conducto hepático común y al colédoco. El conducto hepático común se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. El colédoco es la unión del conducto hepático común con el conducto cístico.
El colédoco desemboca junto con el conducto pancreático en el duodeno. Estos pueden estar separados o unirse en la ampolla de Vater o muy cerca de esta. Normalmente en ayunas el colédoco está cerrado en su extremo debido al cierre del esfínter de Oddi.
Cuando se ingieren alimentos ricos en grasas y proteínas el esfínter de Oddi se abre y la bilis fluye a través de los conductos biliares hacia el duodeno. Si existe alguna obstrucción las vías biliares no podrán drenar, aumenta la presión y las bacterias podrán colonizar la mucosa generándose la colangitis.
La colangitis requiere tratamiento con antibiótico, descompresión y drenaje de las vías biliares. Es una emergencia médica que requiere hospitalización.
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La colangitis se caracteriza por la “Triada de Charcot”, que incluye dolor abdominal, fiebre y coloración amarillenta de piel y mucosas (ictericia). El dolor suele desencadenarse con la ingesta de comidas con un alto contenido en grasas o granos (frijoles).
El dolor puede ser intenso y se localiza generalmente en el hipocondrio derecho y en el epigastrio con una irradiación hacia el dorso y el hombro derecho. Puede acompañarse de náuseas y vómitos, y cede con antiespasmódicos y analgésicos.
Inicialmente la ictericia puede acompañarse de un aumento en la coloración de la orina (hipercoluria), pero al avanzar la obstrucción biliar puede aparecer hipocolia.
La fiebre aparece durante la evolución del cuadro, puede ser fiebre alta con escalofríos. Si la colangitis no se trata en etapas tempranas puede evolucionar a un cuadro séptico que afecta varios órganos. Entre los órganos afectados más frecuentemente está el riñón.
Los exámenes de laboratorio generalmente muestran un incremento de los leucocitos y de la proteína C reactiva. Puede cursar con alteraciones de la función hepática, por lo que se incrementan las enzimas, los valores de bilirrubina se encuentran alterados.
Los estudios de imágenes abdominales revelan una dilatación de las vías biliares y la presencia de una obstrucción por cálculos, estenosis o compresión.
La sintomatología, la alteración de los valores de laboratorio descritos y las imágenes de dilatación y obstrucción son los pilares que confirman el diagnóstico de colangitis.
Las colangitis se clasifican en colangitis agudas, recurrentes, esclerosantes asociadas a HIV y colangitis esclerosantes primarias. También se usa la clasificación de las colangitis agudas de Longmire, que las clasifica en cinco tipos.
– Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda
– Colangitis supurativa aguda
– Colangitis aguda supurativa obstructiva
– Colangitis aguda supurativa acompañada de absceso hepático
– Colangitis aguda no supurativa (el término supurativo se refiere a la presencia de pus)
La colangitis aguda se clasifica según la severidad del cuadro en tres grados. Definir el grado de severidad es muy importante para la conducta terapéutica.
-El grado I, leve o simple en la que aparece un cuadro febril leve con muy pocas alteraciones de laboratorio.
-Grado II o moderada en este grado se asocian dos o más de las siguientes alteraciones: fiebre mayor o igual a 39 ⁰C, leucocitosis o leucopenia, edad mayor o igual a 75 años, bilirrubinemia mayor o igual a 5 mg%, hipoalbuminemia.
La colangitis grado II suelen evolucionar rápidamente a situaciones sépticas si no se hace la descompresión y el drenaje biliar en etapas tempranas.
-Grado III o severa se denomina colangitis séptica. Inicialmente se presenta con una disfunción multiorgánica con alteraciones hemodinámicas, renales, respiratorias, hematológicas, hepáticas y neurológicas.
El 50% de las colangitis están asociadas a cálculos en la vesícula biliar que se mueven hacia las vías biliares y las obstruyen. Esta obstrucción aumenta la presión en el sistema biliar, provoca dilatación de las vías y la colonización de la mucosa por bacterias intestinales.
Sin embargo, este cuadro puede presentarse por obstrucciones de otros orígenes como tumoraciones benignas o malignas in situ o de órganos adyacentes que comprimen alguna porción de las vías de drenaje biliar.
Otra causa no menos frecuente son las estenosis generadas debidas a anteriores procesos infecciosos muy frecuentes en pacientes con VIH, como consecuencia de complicaciones ocurridas durante algún evento quirúrgico previo o con el mal manejo de intervenciones endoscópicas de las vías biliares.
Los microorganismos que más frecuentemente se encuentran en las colangitis son la bacteria E. Coli, los enterococos, los miembros de la especie Bacteroides fragilis y de Klebsiella pneumoniae.
Una de las complicaciones más graves es la ruptura de la pared del conducto biliar con la diseminación sanguínea de las bacterias y/o sus toxinas y bilis. Esto produce una sepsis biliar con disfunción de muchos órganos y sistemas que pueden llevar a la muerte del paciente.
Las complicaciones locales incluyen absceso hepático, pancreatitis y cirrosis biliar primaria. Entre las complicaciones generales está el choque séptico, coma y muerte.
Se debe hacer el diagnóstico, y el tratamiento depende del grado de severidad de la colangitis. Sin embargo, en todos los casos hay indicación de hospitalización, suspensión de la vía oral y tratamiento antibiótico por vía endovenosa o intramuscular.
En el caso del grado I se procede al tratamiento indicado anteriormente y se espera un periodo de 48 horas de observación. Si el cuadro remite, como ocurre en la mayor parte de los casos, se sigue el tratamiento antibiótico por 7 a 10 días y se refiere al paciente para control posterior y tratamiento de la causa inicial (cálculos en vesícula biliar).
En el caso de grado II se procede con hospitalización, antibióticos y suspensión de la vía oral. Se procede a la descompresión y drenaje inmediato por vía endoscópica o quirúrgica dependiendo de la causa o de la disponibilidad del centro de salud.
En el grado III generalmente el paciente requiere de cuidados especiales. Algunas veces requiere de cuidados intensivos para la regulación y tratamiento de las diferentes fallas orgánicas. El tratamiento además incluye los antibióticos y una vez que el paciente es estabilizado se debe corregir la obstrucción.
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