Midriasis: causas, unilateral y bilateral
La midriasis es el aumento de diámetro o dilatación del orificio central del ojo denominado pupila. La pupila es la apertura que se encuentra en la porción coloreada del ojo, conocida como iris. El iris cuenta con dos grupos musculares que amplían o disminuyen el tamaño de la pupila como respuesta refleja a la cantidad de luz del ambiente.
Así, cuando el ambiente está iluminado, la pupila se cierra regulando el paso de luz. Por el contrario si el ambiente está oscuro o con poca luz, la pupila se dilata para permitir el paso de la mayor cantidad de luz posible y mejorar la visión.
La disminución del diámetro de la pupila se denomina miosis mientras que el aumento de su diámetro es conocido como midriasis. En condiciones normales, tanto la miosis como la midriasis ocurren de manera simultánea, pero puede haber variaciones causadas por medicamentos o condiciones patológicas.
En el caso del efecto causado por los medicamentos, por lo general es reversible una vez que se suspende el tratamiento.
Cuando se observa asimetría en el diámetro de las pupilas, el paciente debe ser estudiado profundamente para descubrir la causa de este signo denominado anisocoria.
Índice del artículo
El ojo es un órgano esférico que posee un tejido especializado transparente denominado córnea, el cual permite la entrada de los rayos de luz. Tiene un componente posterior que recibe y procesa los estímulos luminosos. Esta zona se denomina retina.
A través de mecanismos neurológicos y fisiológicos complejos, el ojo permite el procesamiento de los estímulos y la visión clara de los objetos.
La porción coloreada del ojo se denomina iris. El iris está conformado por dos grupos musculares importantes que varían el tamaño de la apertura central del mismo, denominada pupila.
El grupo muscular que se encarga de disminuir el tamaño pupilar se denomina músculo esfínter del iris o músculo esfínter de la pupila, y el que se encarga de aumentarlo es el músculo dilatador del iris o músculo dilatador de la pupila.
El cierre y la apertura de la pupila es un mecanismo reflejo que responde al estímulo luminoso. Este reflejo regula la cantidad de luz que entra en el ojo.
En un ambiente bien iluminado, el músculo esfínter del iris regula el paso de luz que recibe el ojo, disminuyendo el diámetro pupilar. Este proceso se conoce como miosis.
Cuando el individuo se encuentra en un ambiente oscuro, el músculo dilatador de la pupila se encarga de ampliar el tamaño de la misma para dejar entrar más cantidad de luz. La apertura o el aumento en el diámetro de la pupila se conoce como midriasis.
La circunferencia de la pupila varía de entre 2 a 4 mm en respuesta a la luz brillante y de 4 a 8 mm en la oscuridad. Cuando no existen patologías este tamaño es igual para las dos pupilas.
En condiciones normales, la midriasis ocurre como una respuesta del reflejo pupilar. Mientras que con la exposición a la luz, la pupila se contrae; con la ausencia de esta, la pupila se dilata.
La midriasis es la respuesta normal del músculo dilatador de la pupila a la oscuridad. Ocurre para dejar pasar la mayor cantidad de luz y poder reproducir la imagen que se percibe a través de los ojos.
El reflejo se lleva a cabo mediante la respuesta neurológica de un componente especializado del nervio motorocular común.
El objetivo final de estas respuestas a los estímulos luminosos es permitir la visión adecuada de los objetos tanto en ambientes con iluminación brillante o exagerada, como en aquellos oscuros o con poca luz.
Tanto en condiciones naturales como en aquellas provocadas por el médico en la evaluación clínica, la midriasis es en ambos ojos por igual. Por eso se dice que la midriasis normal es simétrica y bilateral.
Cuando existe algún problema o bloqueo en el mecanismo neurológico que regula la activación de los músculos dilatador, y constrictor de la pupila, pueden verse diferencias en el diámetro de las pupilas, condición conocida como anisocoria, y, en casos severos, ausencia completa de respuesta.
La midriasis anormal puede ser unilateral o bilateral y puede originarse por causas fisiopatológicas, benignas o malignas, así como por causas farmacológicas.
Compresión externa del nervio motorocular común
El nervio craneal motorocular común es un componente neurológico que tiene funciones motoras y funciones reflejas.
Se encarga de inervar varios músculos que permiten el movimiento voluntario del ojo y a través de una rama especializada, inerva los músculos que permiten la variación del tamaño pupilar.
La compresión de este nervio por una masa externa, ya sea tumoral, maligna o benigna, o vascular, como en el caso de los aneurismas, hace que haya variaciones en la respuesta normal del reflejo pupilar.
Por ejemplo, si hay un tumor que comprime el nervio del ojo derecho, esa pupila será incapaz de responder adecuadamente a los estímulos luminosos permaneciendo abierta o en midriasis, incluso cuando hay un estímulo luminoso importante. En este caso, la pupila izquierda tendrá una respuesta normal.
Síndrome de Adie
También conocido como pupila tónica de Adie, es la causa más común de midriasis unilateral ocasionada por degeneración neurológica.
Los pacientes con esta condición pueden estar totalmente asintomáticos y, en ocasiones, la midriasis es descubierta por un tercero que nota la diferencia en el tamaño pupilar del paciente.
El síndrome es desencadenado por una infección viral o bacteriana que ocasiona daño neurológico en las vías de comunicación de los músculos del iris.
La pupila de estos pacientes puede tener una respuesta lenta o estar completamente paralizada ante los estímulos luminosos.
Midriasis episódica benigna
Los episodios aislados y transitorios de midriasis son ocasionados por hiperactividad de las fibras neurológicas que regulan los músculos del iris.
El mecanismo fisiopatológico por el cual ocurre esta respuesta no se conoce del todo. Sin embargo, está muy asociado a condiciones como migraña, diabetes mellitus e hipertensión arterial.
En estos casos el paciente presenta además visión borrosa, dolor alrededor del ojo y sensibilidad a la luz.
Las gotas oftalmológicas de atropina se utilizan para causar la dilatación de la pupila durante el examen físico en la consulta de oftalmología.
El efecto directo de este tipo de medicamento tópico es la midriasis. Cuando la pupila está dilatada, puede hacerse una evaluación adecuada de la retina a través del examen conocido como fondo de ojo.
Las gotas de atropina también se utilizan como tratamiento de algunas condiciones de la vista.
Síndrome de Miller Fisher
El síndrome de Miller Fisher es una condición en la cual el organismo crea anticuerpos contra los propios nervios. Esto quiere decir que el sistema protector del cuerpo no reconoce las fibras nerviosas y las ataca a través de células especiales, ocasionando su destrucción como si fueran un organismo extraño.
El paciente con esta condición presenta tres síntomas típicos que son, movimientos descoordinados, disminución o ausencia de la respuesta refleja y midriasis pupilar con parálisis ante los estímulos.
A pesar de que no se conoce exactamente su causa, está asociado a infecciones virales como varicela, rubeola, citomegalovirus y VIH entre otros.
Síndrome del acueducto de Silvio
El acueducto de Silvio es una estructura cerebral que sirve de paso para el flujo del líquido cefalorraquídeo.
Cuando esta zona cerebral se bloquea, inicia un proceso de aumento de la cantidad de líquido intracraneal denominado hidrocefalia.
El aumento de la cantidad de líquido dentro del cráneo hace que aumente la presión intracraneal ocasionando compresión del núcleo en el cual se originan los nervios que regulan el movimiento de la pupila.
En estos casos se observan las pupilas dilatadas con poca reacción a los estímulos luminosos.
Daño cerebral
Cuando se realiza el examen físico de un paciente con trauma cráneo encefálico importante, y se encuentra que sus pupilas están dilatadas bilateralmente y no hay evidencia de respuesta a los estímulos, esto es considerado como un signo de daño cerebral irreversible.
La respuesta de dilatación ocurre por un aumento en la presión normal dentro del cráneo debida a la inflamación del cerebro o a la acumulación de sangre ocasionada por el trauma.
Cuando la midriasis dura más de 6 horas en este tipo de pacientes, es un factor indicativo de mal pronóstico y muy probablemente la muerte la persona lesionada.
Algunos de los tratamientos para el control de patologías psiquiátricas, tienen efecto sobre las señales neurológicas que controlan el movimiento pupilar.
La mayoría de las veces, el efecto causado por estos tratamientos es transitorio y la respuesta se normaliza al suspenderlos.
Los antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y las drogas inhibidoras de la recaptación de serotonina, al igual que algunos tratamientos para la migraña, son medicamentos que se ven asociados a midriasis bilateral.
Drogas ilícitas de efecto estimulante como las anfetaminas, la cocaína y el MDMA (éxtasis) causan dilatación importante de las pupilas, llegando a un tamaño que abarca casi la totalidad del iris.
Otras drogas con efecto alucinógeno como el LSD (ácido), los hongos alucinógenos y mescalina, son también causantes de midriasis bilateral.
En todos estos casos las pupilas reaccionan al estímulo luminoso de manera normal y la midriasis mejora cuando se elimina el factor desencadenante. Sin embargo, otros síntomas como movimientos de los ojos y problemas para enfocar la vista, pueden persistir y ser irreversibles.
- Purves, D; Augustine, GJ; Fitzpatrick D. (2001). Neuroscience: Anatomy of the eye. Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Ludwig, PE; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Physiology, Eye. StatPearls. Treasure Island (FL). Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Bloom, J; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Anatomy, Head and Neck, Eye Iris Sphincter Muscle. StatPearls. Treasure Island (FL). Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Belliveau, AP; Somani, AN; Dossani, RH. (2019). Pupillary Light Reflex. StatPearls. Treasure Island (FL). Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Payne, WN; Barrett, MJ. (2019). Anisocoria. StatPearls. Treasure Island (FL). Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Skeik, N; Jabr, FI. (2011). Migraine with benign episodic unilateral mydriasis. International journal of general medicine. Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov
- Athanasiou, A; Balogiannis, I; Magras, I. (2017). Lasting bilateral mydriasis after traumatic brain injury may not always be a lost case. Surgical neurology international. Tomado de: ncbi.nlm.nih.gov