Curva de Friedman: qué es, para qué sirve, fases, alteraciones
¿Qué la curva de Friedman?
La curva de Friedman es la representación gráfica que describe la progresión de la dilatación del cuello uterino con relación al tiempo de evolución del trabajo de parto en un trabajo de parto fisiológico considerado ideal en primigestas. Recibe ese nombre por el Dr. Emmanuel Friedman.
En 1954 este médico realizó y publicó un estudio realizado a 500 primigestas del Departamento de Gineco-Obstetricia de la Universidad de Columbia y el hospital Sloene Presbyterian de New York, para calcular un promedio de la progresión del trabajo de parto.
Los resultados fueron graficados en una abscisa por primera vez en la historia de la obstetricia, evidenciando el promedio de la progresión de la dilatación en el trabajo de parto y el descenso de la presentación en primigestas.
El resultado perfiló una forma sigmoidea (forma doble curva o de “S”), que demuestra que la dilatación cervical máxima en primigestas se alcanza en unas 14 horas luego del inicio del trabajo clínico de parto. Al mismo tiempo, graficó un descenso hiperbólico en cuanto a la representación del descenso de la presentación del feto en el tiempo.
Solo dos años después, en 1956, se publicó la gráfica de la progresión del trabajo de parto en multíparas, que igualmente se perfila en una forma sigmoidea con descenso hiperbólico, variando de la curva de primigestas únicamente en el tiempo de evolución, que en multíparas es de 8 horas, apenas la mitad que en primigestas.
¿Para qué sirve la curva de Friedman?
El objetivo inicial de la realización de estas curvas fue disminuir la morbimortalidad materna y fetal que se venía presentando en los trabajos de parto eutócicos hasta ese momento.
Con la representación gráfica de cada trabajo de parto podían observarse precozmente desviaciones que pudiesen afectar la viabilidad del feto o de la madre, al compararlos con la curva de Friedman del trabajo de parto ideal.
El diagnóstico oportuno de desviaciones que pudiesen poner en riesgo la vida de la madre o del producto de la concepción permitían la derivación a una césarea de emergencia solo en los casos que realmente lo ameritaran, disminuyendo así las cesáreas “profilácticas”.
Además de ser un instrumento económico que puede aplicarse en cualquier servicio de ginecobstetricia del mundo, permite la toma de decisión rápida al representar la cadena de acontecimientos en tiempo real.
Fases del trabajo de parto
Gracias a la realización de este estudio, Friedman pudo identificar dos fases importantes —y claramente distinguibles la una de la otra— en el primer periodo del trabajo de parto.
Fase latente
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la fase latente del trabajo de parto se ha definido como el tiempo que trascurre desde que inicia el trabajo de parto clínicamente hasta la dilatación del cuello uterino en 4 cm.
En esta fase se presenta un incremento de la actividad uterina con contracciones consideradas útiles pero irregulares, pues inician el borramiento del cuello uterino.
La dilatación es lenta. La duración del periodo es variable, hasta llegar a 4 cm de dilatación y aproximadamente 40 % de borramiento cervical.
Fase activa
La fase activa del trabajo de parto es aquel periodo que comprende la dilatación cervical, desde los 4 cm hasta los 10 cm. Esto da inicio al segundo periodo del trabajo de parto, que es el de la expulsión del feto.
Esta fase se caracteriza por contracciones que aumentan en intensidad, frecuencia y duración, tornándose dolorosas. Se evidencia el avance en la dilatación cervical y se hace evidente el descenso de la presentación del feto.
En esta fase Friedman describió 3 subfases:
- Una subfase de aceleración, que es aquella en la que el cuello uterino dilata desde los 3-4 cm hasta los 5 cm, y que normalmente es corta.
- Una subfase de inclinación máxima, que depende netamente de la efectividad de las contracciones uterinas para descender el feto y favorecer la dilatación y el borramiento cervical.
- Una subfase de desaceleración, que es la que da paso al periodo de expulsión. La dilatación continúa, pero se hace más lenta y comienza la retracción del cuello alrededor del feto. En algunas mujeres esta subfase es casi imperceptible.
Partograma de curva de Friedman
Existe una gran variedad de partogramas basados en la curva de Friedman. En 1973, Friedman publicó unas nuevas curvas que tomaban en consideración el índice de riesgo. Sin embargo, en 1972 Philpott y Castle agregaron unas curvas de alerta a la curva descrita por Friedman inicialmente.
En 1888 el CLAP-OPS/OMS (Centro Latinoamericano de Perinatología-Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud) creó un modelo básico centrado en un papel cuadriculado en el que puede construirse la gráfica de manera individualizada para cada paciente.
Ese es el partograma utilizado hoy en día en casi todos los servicios de salud. Sin embargo, se ha demostrado en estudios contemporáneos que la fase activa es mucho más lenta que lo descrito por Friedman, así como que no se ha descrito la subfase de desaceleración en la fase activa.
Algunos estudios han catalogado como obsoleto el partograma según Friedman, concluyendo que las curvas de Friedman representan más un ideal que una realidad en la actualidad.
Alteraciones
Las alteraciones que pueden evidenciarse con el partograma indican la presencia de riesgos maternos y fetales, usualmente en cuanto al retraso o a la prolongación de alguna de las fases del periodo de dilatación.
Fase latente prolongada
Se considera que la fase latente está prolongada en el tiempo cuando se mantiene por más de 20 horas en nulíparas y por más de 14 horas en multíparas.
Cuando esta fase se prolonga el resto de las fases se verán igualmente afectadas, y puede ocurrir si las contracciones uterinas no son útiles; es decir, si no tienen la intensidad, duración y frecuencia suficiente para producir cambios en el cuello uterino.
En estos casos se debe evaluar si existe alguna desproporción fetopélvica o si las contracciones no tienen la intensidad suficiente para evolucionar el trabajo de parto utilizando el método de la presión amniótica.
Fase activa prolongada
Se considera prolongada cuando la dilatación es menor de 1 cm/hr en nulíparas y menor de 1,5 cm/hr en multíparas.
A partir de esta fase, cualquier tipo de prolongación en los tiempos trae como consecuencia sufrimiento fetal a expensas de hipoxia y asfixia fetal, lo que puede causar daño cerebral y/o muerte si no es diagnosticada y tratada a tiempo.
Cese secundario de la dilatación
Se considera que la dilatación ha sufrido un cese cuando no ha habido cambios cervicales por 2 horas o más.
Depende del descenso de la presentación y de la evolución de la dilatación, puede ser criterio de césarea segmentaria.
Fase de desaceleración prolongada
Es cuando la dilatación está casi completa y no se da inicio al periodo de expulsión por más de 3 horas en nulíparas y más de 1 hora en multíparas.
El riesgo de hipoxia se hace mayor; deben recurrirse a maniobras para facilitar la expulsión del feto y evitar efectos negativos.
Referencias
- Clínica Dam. Las tres etapas de la labor de parto. American Accreditation HealthCare Commission. Recuperado de: clinicadam.com
- Mariña Naveiro. Fase activa del parto: conducta y manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. (2010). Recuperado de: hvn.e
- Journal Watch. The Friedman curve: an obsolete approach to labor assessment. Journal Watch Women’s Health. Medscape. Recuperado de: medscape.com
- Sam McCulloch. Friedman’s curve – How it’s used during labour. (2018) Recuperado de: bellybelly.com.au
- Francisco Uranga. Obstetricia Práctica. 5ta Edición. Editorial Intermédica. Buenos Aires 1981. Págs. 197 – 237.