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Coccidioides immitis: qué es, características, patología, diagnóstico


¿Qué es Coccidioides immitis?

Coccidioides immitis es un hongo patógeno dimórfico, que vive en el suelo y se distribuye en algunas partes del sureste de Estados Unidos, norte de México y otras regiones del hemisferio occidental, como Centroamérica, Venezuela, Colombia, Paraguay y Argentina. Tiene nivel 3 de bioseguridad por su virulencia.

Produce una infección en las vías respiratorias superiores denominada coccidioidomicosis. Esta enfermedad se puede presentar de forma asintomática benigna o sintomática moderadamente grave. Rara vez se vuelve una micosis diseminada mortal.

El hongo prolifera en suelos alcalinos a temperaturas extremas. Por ello su hábitat se describe como un ambiente cálido (54 °C) y semiárido (desiertos con vegetación xerófila). 

Coccidioides immitis es diseminado por el polvo suspendido en el aire y sus esporas (artroconidios) se distribuyen naturalmente gracias a las tormentas de aire, al remover la tierra o en excavaciones. Estos movimientos provocan epidemias.

El hongo se concentra en las entradas de madrigueras de roedores, pero no se ha podido comprobar que exista un reservorio animal. La enfermedad puede afectar tanto al humano como a algunos animales.

Características del Coccidioides immitis

– Es un hongo dimorfo, es decir, se presenta con dos morfologías: una saprófita y la otra parasitaria.

– En su forma saprófita (infectante), se encuentra a manera de micelio, la cual presenta hifas septadas, constituidas por cadenas de artrosporas o artroconidios de forma rectangular, elipsoidal, parecida a un barril, con paredes gruesas de 2,5 x 3-4 µ de diámetro.

– En su forma parasitaria se presenta como una esférula de pared gruesa de 20 a 60 µ de diámetro, llenas de un gran número de pequeñas endósporas de 2-5 µ de diámetro.

– Cuando estas esférulas se rompen liberan las endósporas (200 a 300) que pueden desarrollar nuevas esférulas.

– Después de 3 días de haber sembrado una muestra de tejido infectado, se pueden observar colonias húmedas, glabras o no vellosas, posteriormente son vellosas, y más tarde francamente algodonosas, de color blanco grisáceo o amarillento.

Características de la enfermedad

– Desde la niñez hasta la pubertad no hay diferencias en el índice de adquisición de la enfermedad según el sexo. Sin embargo, en la adultez el hombre es más susceptible que la mujer, a excepción de las mujeres embarazadas, que presentan igual riesgo que los hombres. La resistencia a la infección en la mujer está ligada a factores hormonales.

– La raza también influye en la enfermedad, siendo los blancos los menos susceptibles, los indios y los mestizos con riesgo moderado, y los negros los más afectados por la enfermedad, especialmente en los casos diseminados.

– A pesar de que Coccidioides immitis se considera el hongo más virulento de todos los agentes etiológicos de las micosis humanas, solo el 1% de las infecciones primarias se desarrollan a enfermedad grave, y la diseminación es 10 veces más probable en la raza negra.

– La infección está condicionada a la exposición del hongo y a la cantidad del inoculo, y el riesgo aumenta en agricultores, constructores, arqueólogos, entre otras ocupaciones.

– En la gran mayoría de los pacientes, la enfermedad primaria va seguida de recuperación (sin tratamiento) y del desarrollo de una inmunidad específica capaz de proteger contra la reinfección.

– Las personas que desarrollan infección diseminada son generalmente aquellos que tienen alguna deficiencia en su sistema inmunológico genético o transitorio.

Histopatología

En los tejidos infectados se presentan tres tipos de reacciones: la purulenta, la granulomatosa y la mixta.

– La reacción purulenta se produce al inicio alrededor de los conidios inhalados o al momento de la rotura de la esférula y liberación de las endósporas.

– La reacción granulomatosa se da alrededor de la esférula en desarrollo. El granuloma contiene linfocitos, células plasmáticas, monocitos, histiocitos, células epitelioides y células gigantes. 

– Estas lesiones luego presentan fibrosis, caseificación y calcificación. Posteriormente, en las lesiones en las cuales están creciendo y reproduciéndose los microorganismos, se da la reacción mixta.

Patología

La enfermedad se presenta después de la inhalación de polvo que contiene artroconidios. A partir de allí la enfermedad se puede presentar de dos maneras:

– La primera asintomática o moderadamente grave, que finalizará con una remisión completa de la infección y con el desarrollo de una inmunidad permanente.

– La segunda es la forma rara, donde la enfermedad progresa, se hace crónica o se disemina, siendo mortal.

Coccidioidomicosis primaria

Enfermedad pulmonar asintomática

No hay síntomas, ni cicatriz residual, ni lesión pulmonar, solamente la prueba intradérmica de coccidioidina es positiva, indicando que ha habido infección.

Enfermedad pulmonar sintomática

La intensidad de la patología dependerá del número de conidios inhalados. Pocos conidios causarán enfermedad leve y breve, mientras que un inoculo alto puede ocasionar insuficiencia respiratoria aguda. En otras ocasiones se manifiesta con eritemas tóxicos, artralgias, epiescleritis, etc.

El período de incubación es de 10 a 16 días. Después de este tiempo, los pacientes pueden presentar en grados variables los siguientes signos y síntomas:

– fiebre,

– fuerte dolor torácico o pleurítico,

– dificultad respiratoria,

– anorexia,

– tos no productiva al principio y después productiva con esputo blanco y estrías de sangre.

Enfermedad cutánea primaria

Es muy rara, originada por inoculación accidental del hongo en la piel (pinchazo con espinas de cactus). La lesión se presenta como un chancro, con adenitis regional, cede sin novedad en pocas semanas.

Coccidioidomicosis secundaria

Enfermedad pulmonar crónica

Si la enfermedad primaria no cede, después de la sexta a octava semana se desarrollarán manifestaciones secundarias o persistentes, pudiéndose presentar de dos maneras:

– Enfermedad pulmonar crónica benigna: acompañada de lesiones cavitarias y nodulares. La resolución de esta forma clínica se acompaña de fibrosis, bronquiectasia y calcificación.

– Enfermedad pulmonar progresiva: esta enfermedad terminará en neumonía persistente, neumonía progresiva, o en coccidioidomicosis miliar. Las endósporas pasan de los pulmones a la sangre y por vía hematógena (por la sangre) se disemina a todo el organismo.

Las lesiones cutáneas secundarias son variadas, presentándose:

– pápulas,

– nódulos,

– placas verrugosas, vegetantes,

– pústulas,

– úlceras, que pueden ser únicas o múltiples.

También se pueden presentar como eritema nodoso, exantema agudo (“tóxico”), eritema morbiliforme, dermatitis granulomatosa intersticial y el síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril).

El hongo también puede llegar a huesos, articulaciones, meninges y vísceras. Este tipo de coccidioidomicosis es fatal, causando la muerte del individuo en pocos meses a un año.

Otras afectaciones consecuencia de una coccidioidomicosis residual crónica son la enfermedad cavitaria y el coccidioidoma.

Diagnóstico

Muestras

Esputo, exudados, biopsias, LCR.

Examen directo

Se realiza con la intención de encontrar esférulas con endósporas típicas de la coccidioidomicosis. Se pueden observar estas estructuras en cortes de tejido teñidos con hematoxilina y eosina, PAS, tinción de Gomori, Methanamine, nitrato de plata o fluoruro de calcio.

Cultivo

Las muestras se siembran en agar sabouraud o Mycosel, incubándose a 25-30 °C por 7 días. Se recomienda sembrar en tubos con agar inclinado y no en placa de Petri.  

Para la observación microscópica es necesario pasarlo previamente por formol, para evitar contaminación accidental. Si se van a hacer subcultivos debe ser bajo campana de seguridad.

Serología

Se pueden usar la reacción de fijación de complemento y precipitación. Valor diagnóstico y pronóstico.

Prueba cutánea

La intradermorreacción coccidioidina indica si el individuo ha estado en contacto con el hongo. Valor epidemiológico.

Tratamiento

Aunque en pacientes inmunocompetentes la infección pulmonar primaria suele ser autolimitada, se puede tratar con itraconazol o fluconazol, en dosis de 400 mg por día, durante 3 a 6 meses.

En pacientes inmunosuprimidos se usan las mismas drogas, pero durante 4 a 12 meses.

En casos de infección pulmonar crónica se emplea fluconazol o itraconazol en dosis de 400 mg por día durante 12 a 18 meses o más. También el voriconazol ha dado excelentes resultados.

La anfotericina B está indicada para mujeres embarazadas.

Las formas meníngeas diseminadas de coccidioidomicosis requieren un tratamiento de por vida con fluconazol 400 mg por día.

Además de la terapia con antifúngicos, en algunos casos se indica el desbridamiento quirúrgico de los abscesos.

Referencias

  1. Coccidioides immitis. Tomado de en.wikipedia.org
  2. Castañón, L. Coccidioidomicosis. Universidad Nacional Autónoma de México. Departamento de Microbiología y Parasitología. Disponible en: facmed.unam.mx