¿Qué son los criterios de Gibbs?
Los criterios de Gibbs son una serie de pautas clínicas que clásicamente se han utilizado para hacer el diagnóstico de una corioamnionitis. La corioamnionitis es un proceso inflamatorio agudo infeccioso de las membranas placentarias acompañado de una infección del contenido amniótico, es decir, del líquido amniótico, del cordón umbilical y/o del feto.
La corioamnionitis también recibe el nombre de infección intra-amniótica o amnionitis y puede acompañarse de ruptura prematura de las membranas o saco amniótico y de parto prematuro. Afecta entre el 2 y 11% de las mujeres en estado de gestación y en estos casos al 5% de los fetos.
Siempre se debe tener la sospecha de una corioamnionitis cuando la gestante presenta un cuadro febril sin otro foco infeccioso aparente.
La corioamnionitis es una causa importante de morbilidad y mortalidad maternofetal. Para la madre se relaciona con un mayor riesgo de distrés respiratorio del adulto, sepsis, hemorragia post parto, histerectomía y mortalidad. Para el feto aumenta el riesgo de bajo puntaje del APGAR, sepsis, hemorragias, nacimiento prematuro, alteraciones del desarrollo neurológico y muerte fetal.
Si bien los criterios de Gibbs permiten hacer un diagnóstico clínico de esta patología, otras pruebas, principalmente la amniocentesis (toma de muestra del líquido amniótico), permiten corroborar el diagnóstico, identificar el germen e instaurar una terapéutica adecuada.
Índice del artículo
En 1982, Gibbs y colaboradores reportaron una serie de criterios clínicos que permiten hacer el diagnóstico de la corioamnionitis. Estos criterios siguen vigentes, aunque han sido modificados y complementados.
Criterios Clínicos de Gibbs:
– Aparición de fiebre materna mayor o igual a 37,8°C. (Actualmente ≥ 38°C)
El criterio anterior y dos o más de los siguientes:
– Taquicardia fetal mayor a 160 latidos/minuto.
– Leucocitosis materna mayor a 15000 leucocitos/mm3.
– Irritabilidad uterina manifestada por dolor a la palpación o con los movimientos fetales y/o con las contracciones uterinas.
– Leucorrea vaginal o secreciones vaginales malolientes.
Algunos de estos criterios son muy inespecíficos y permiten tener la sospecha de la corioamnionitis, pero deben ser confirmados por medio de una amniocentesis.
En la amniocentesis se hace un estudio bioquímico del líquido amniótico para medir la glucosa y la presencia de leucocitos y un estudio microbiológico con tinción de Gram, además de un cultivo y antibiograma, para microorganismos aeróbicos y anaeróbicos.
En los casos en que técnicamente no se puede hacer la amniocentesis, como por ejemplo cuando se han roto los sacos y existe anhidramnios, los criterios de Gibbs son los que pueden orientar el diagnóstico.
En algunos casos, aunque no se cumplan los criterios de Gibbs, se puede sospechar de una corioamnionitis cuando la madre tiene fiebre persistente sin otro foco aparente, signos de irritabilidad uterina y proteína C reactiva (PCR) aumentada. En estos casos algunos exámenes paraclínicos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.
El hemograma y la proteína C reactiva muestran una leucocitosis e incremento en la PCR.
La amniocentesis puede mostrar niveles muy bajos de glucosa (menos de 5%), incluso pueden visualizarse los gérmenes con la tinción de Gram. Una vez hecha la amniocentesis se indicará cultivo y antibiograma de la muestra. Esto podrá confirmar el diagnóstico de corioamnionitis.
Las pruebas de cardiotocografía fetal sin estrés (NST) pueden mostrar, en estos casos, frecuencias cardíacas fetales muy elevadas (más de 160 x minuto) y actividad dinámica uterina irritativa que no responde a los tocolíticos.
Otra prueba que permite evaluar el estado fetal es el llamado “perfil biofísico fetal”, que es una prueba ecosonografica en tiempo real que permite evaluar los movimientos espontáneos del feto, los movimientos respiratorios, el tono muscular y el líquido amniótico. El perfil biofísico en estos casos está alterado.
Si la temperatura materna, sin otro foco infeccioso aparente, es mayor o igual a 38°C está indicado hacer un hemocultivo.
Una vez confirmado el diagnóstico clínico de corioamnionitis se debe interrumpir el embarazo cualquiera sea la edad de la gestación y colocar antibióticos. La amnionitis no es una indicación de cesárea. Se procederá a la cesárea solo bajo indicaciones obstétricas.
El parto vaginal es una vía mucho más segura, ya que representa un menor riesgo para la madre. Durante el parto vaginal debe mantenerse un monitoreo fetal continuo y tratamiento antibiótico de la madre. El lapso hasta el parto no debe superar las 12 horas.
Los antibióticos de elección inicialmente son:
– Gentamicina: 1.5 mg/kg IV como dosis inicial para seguir con 1 mg/kg IV cada 8 h (si no hay compromiso renal).
– Clindamicina: 900 mg IV cada 8 h.
– Penicilina: 3,000,000 unidades IV cada 4 h.
– Vancomicina: 15 mg/kg y piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 h.
El tratamiento se mantiene hasta después de finalizado el parto. Si tras el parto persiste la fiebre, se mantiene el tratamiento y se harán las modificaciones de acuerdo con el resultado de los cultivos y antibiogramas ya indicados.
Después del alumbramiento se tomará muestra de la placenta para cultivo y se indicará estudio anatomopatológico de la misma.
Si existe la indicación formal de interrumpir el embarazo con cesárea, se deben seguir ciertas normas especiales de asepsia durante la cirugía para evitar la contaminación de los tejidos extrauterinos. Entre estas normas se pueden nombrar las siguientes:
– Se deben usar compresas para evitar que el líquido amniótico contaminado se escurra fuera del útero.
– El uso del electrobisturí debe restringirse.
– Deben lavarse minuciosamente todas las áreas o tejidos que puedan haberse contaminado e infectado.
– El cirujano debe cambiarse los guantes para proceder al cierre de la pared abdominal.
– No existen ventajas en cuanto a las diferentes vías de abordaje de la cesárea, ya que la incidencia de infecciones en estos casos es la misma.
– En el postoperatorio y por un periodo de al menos 7 días debe mantenerse la terapia con antibióticos.
Dado que el mayor factor de riesgo para amnionitis por hongos son los embarazos con DIU o con cerclaje, en estos pacientes de debe añadir al tratamiento antibiótico fluconazol 400 mg/día IV.
Dependiendo de las semanas de gestación (30 a 33 semanas) se colocará tratamiento para promover la maduración pulmonar del feto. En estos casos, de ser posible, deberá esperarse 48 horas antes de interrumpir el embarazo para poder colocar dos dosis de betametasona.
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