Epicrisis: qué es, para qué sirve, cómo se hace, ejemplo

¿Qué es la epicrisis?

La epicrisis es el resumen clínico, completo y detallado, que se realiza al egreso de una persona previamente hospitalizada. Este resumen brinda información acerca del proceso de hospitalización desde el inicio de la enfermedad hasta su resolución. Es el equivalente a un informe médico de egreso.

Es responsabilidad del médico tratante la redacción de la epicrisis al momento del egreso hospitalario. Dicha responsabilidad solo se puede delegar a los profesionales que estuvieron en relación con el paciente.

La historia clínica de un paciente posee toda la información referente al estado de salud, actual y pasado, de una persona. Durante una hospitalización este documento es útil tanto para conocer el motivo de consulta o ingreso como la evolución del cuadro clínico. La epicrisis sintetiza la historia clínica con base en los datos más relevantes contenidos allí.

Como cualquier registro médico, la epicrisis posee carácter veraz, legal y confidencial. La información que contiene debe ser clara, coherente, fidedigna y verificable por la importancia para el paciente. Es una herramienta que permite la orientación médica posterior, basada en los datos recientes y actualizados.

Aunque la epicrisis respeta el contenido y la secuencia de los datos, existen variaciones en los formatos y el estilo de redacción.

¿Para qué sirve la epicrisis?

Son muchas las ventajas que aporta una epicrisis bien realizada. La utilidad de la epicrisis guarda relación con el derecho de cada individuo de conocer su estado de salud y los procedimientos realizados para lograr su mejoría o curación. Al momento del egreso de un centro hospitalario, el paciente tiene el derecho a obtener un informe médico.

• Proporciona al paciente datos referentes a su enfermedad y los tratamientos aplicados para alcanzar su curación o mejoría.
• Fuente de referencia para que otros médicos conozcan los antecedentes patológicos de un individuo, así como tratamientos previos.
• Constituye un instrumento útil al momento de establecer reclamos o demandas por mala praxis (legal).
• Expone las sugerencias y recomendaciones para el tratamiento ambulatorio y mantenimiento de la salud.

Características de la epicrisis

Debe ser objetiva

El contenido de la epicrisis está basado en los registros médicos que aporta la historia clínica. No debe poseer datos falsos ni agregar contenido adicional al expuesto en otros documentos.

Exposición clara

A pesar de contener lenguaje médico, el contenido debe ser fácil de interpretar y entender.

Coherente

La secuencia escrita de eventos de la enfermedad debe guardar relación con la realidad, en cuanto a evolución y cronología.

Veraz

Los datos aportados por la epicrisis deben coincidir con lo expuesto por el paciente y el registro realizado. La opinión de los médicos y su evaluación escrita también debe exponerse sin alteraciones.

Documento médico-legal

Tanto la historia como la epicrisis constituyen el respaldo del acto médico realizado a cada paciente. Cualquier acción legal —como una demanda— tomará en cuenta la información contenida en estos documentos.

¿Cómo se hace la epicrisis?

La epicrisis debe estar basada en los datos contenidos en la historia clínica. El contenido debe ser fiel reflejo de los datos aportados por el documento, de allí su objetividad; por lo tanto, no admite cambios o modificaciones. La elaboración del informe médico de egreso corresponde al médico tratante.

Datos generales

El documento debe ser elaborado en un formato donde se identifique la institución de salud. La estructura de la epicrisis debe contener la correcta identificación del paciente, que incluya nombre completo, sexo, edad, carnet de identidad y dirección de residencia. Es importante registrar la fecha de egreso.

Historia clínica

• Motivo de consulta y resumen de la enfermedad.
• Diagnóstico provisional con el que fue admitido en el centro de salud.
• Tiempo de hospitalización, indicando fecha exacta de ingreso y egreso.

Evolución

• Esto explica de manera sintetizada el curso de la enfermedad durante la hospitalización.
• Estado clínico del paciente durante la hospitalización.
• Resultados de exámenes médicos complementarios, como laboratorio, imágenes y pruebas especiales.
• Cambios en los diagnósticos debido a evaluaciones adicionales o resultados de exámenes.
• Complicaciones durante el periodo de hospitalización.
• Hallazgos de otras enfermedades o condiciones clínicas diferentes a las que motivaron el ingreso.

Tratamiento

Abarca el tratamiento recibido, tomando en cuenta los cuidados médicos y medicamentos utilizados; este tratamiento puede ser farmacológico y no farmacológico.

Se incluyen otros procedimientos como curas realizadas y cirugía menor. En el caso de cirugías, se debe especificar el tipo de intervención realizada.

Conclusiones

Comprende el juicio médico o las conclusiones posteriores a la hospitalización. Esto establece el resultado final del estado de salud del paciente:

• Curación total.
• Curación parcial.
• Persistencia del cuadro clínico o su consideración como proceso crónico.
• Pronóstico, en caso de no haber mejoría o ser una enfermedad crónica.

Recomendaciones

• Farmacológicas, exponiendo la medicación temporal o permanente que se debe recibir.
• No farmacológicas. Dietas, recomendaciones de actividad física, régimen de reposo.
• Consultas médicas posteriores, a cargo del médico o servicio tratante. Esto se realiza para verificar el estado de salud posterior al egreso.
• Referencia a especialistas, que ocurre en el caso de enfermedades diagnosticadas en el periodo de hospitalización.
• Terapia física y rehabilitación, cuando se requiera.
• Incapacidad temporal o permanente. La conclusión correspondiente a las secuelas físicas o mentales de la enfermedad.

Al final, el informe debe contar con la identificación del médico tratante, su firma autógrafa así como los datos pertinentes de su calificación profesional. El sello y firma de la dirección de la institución será el aval del informe realizado.

Ejemplo de epicrisis

Hospital SCDJ

Epicrisis

Paciente: Juan Pérez

Edad: 40 años

Cédula: 18181818

Fecha: 16/06/2018

Dirección: Calle principal # 12. Avenida Independencia. La ciudad de origen.

Resumen médico

Motivo de consulta: dolor abdominal, náuseas, vómitos, alza térmica.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 40 años de edad quien consulta por enfermedad de 3 días de evolución caracterizada por dolor abdominal en epigastrio, de fuerte intensidad, irradiado a las pocas horas a fosa ilíaca derecha, acompañado desde el principio por náuseas-vómitos y alza térmica no cuantificada, por lo que acudió a este centro.

Diagnóstico provisional de ingreso

1. Abdomen agudo quirúrgico.
2. Apendicitis aguda.

Fecha de ingreso: 14/06/2018 

Fecha de egreso: 16/06/2018

Días de hospitalización: 3

Evolución

Paciente que desde el ingreso tuvo persistencia de síntomas. Se indica dieta absoluta, hidratación, exámenes paraclínicos y evaluación por cirugía. Laboratorios concluyen leucocitosis con contaje en 18 000 x mm3 con desviación franca a la derecha.

La evaluación por cirugía confirma diagnóstico de apendicitis aguda, por lo que se solicita valoración preoperatoria de emergencia y cirugía.

Postoperatorio sin complicaciones. Evaluación cardiovascular evidencia cifras tensionales elevadas, las que se mantuvieron hasta el día de ayer, ameritando antihipertensivos.

Para el día de hoy mejoría del cuadro clínico, por lo que se decide su egreso.

Tratamiento

Quirúrgico: apendicectomía por técnica de McBourney.

Farmacológico: Antibioticoterapia, atihipertensivo, hidratación + protección gástrica.

Conclusión

Paciente con mejoría clínica posterior a intervención realizada, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato. Tolera alimentos. Debe acudir a control cardiológico a la brevedad.

Diagnóstico de egreso

1. Postoperatorio inmediato de apendicectomía.
2. Hipertensión arterial.

Recomendaciones

• Tratamiento con antibióticos por 7 días. Analgésicos solo en caso de dolor.
• Dieta blanda hasta control médico. Cura diaria de la herida operatoria.
• Reposo físico por 1 mes.
• Control médico en 10 días.
• Acudir a consulta de medicina interna o cardiología para control de la tensión arterial.

Médico tratante

Cedula 20202020

Carnet N° 131313

Matrícula sanitaria 2323