Acretismo placentario: qué es, síntomas, causas, tratamiento
¿Qué es el acretismo placentario?
El acretismo placentario es la adherencia anormal de la placenta al útero materno, que produce retardo en su expulsión durante el alumbramiento, requiriendo su extracción manual e, incluso, quirúrgica. Puede generar una hemorragia masiva en la madre. Fue descrita por primera vez en 1937 por el médico Frederick Irving.
La primera causa de acretismo placentario es la cirugía uterina previa. Se estima que la incidencia de esta anormalidad ha aumentado en los últimos treinta años, siendo actualmente de 3 por cada mil embarazos. Probablemente, se encuentre relacionado con el aumento de las cirugías y cesáreas en ese periodo de tiempo.
Han sido descritos tres tipos de implantación anormal de placenta, dependiendo de la invasión de las vellosidades coriónicas al miometrio: accreta, increta y percreta.
El tratamiento, en la mayoría de los casos, consiste en la histerectomía total inmediatamente después del parto. Es decir, la extracción completa de todo el útero e incluso el cuello uterino.
Síntomas
Al principio los síntomas y signos clínicos son escasos. De hecho, los síntomas suelen estar ausentes durante el embarazo. Los hallazgos clínicos más frecuentes son la limitación para expulsar la placenta y la hemorragia materna puerperal.
El dolor no es un síntoma común, sin embargo, la dificultad de expulsar la placenta anormalmente adherida puede producirlo.
– Limitación para expulsar la placenta: consiste en el retraso de la expulsión placentaria –alumbramiento– que debería ocurrir dentro de los 30 minutos posteriores al parto. La adherencia de las vellosidades coriónicas al miometrio impiden el desprendimiento de la placenta.
– Hemorragia materna puerperal: el lecho uterino gestante posee una gran irrigación sanguínea. En casos normales, luego del alumbramiento, existe un sangrado limitado como parte del desprendimiento de la placenta. La contracción uterina sostenida contribuye al cierre de los vasos sanguíneos sangrantes.
Cuando existe acretismo de la placenta, esta puede desprenderse parcialmente o no desprenderse. En ambos casos, ocurre una hemorragia importante.
El grado de invasión de las vellosidades está relacionado con la intensidad del sangrado. El intento de alumbramiento manual solo empeora el sangrado.
– Dolor: la adherencia placentaria al útero no ocasiona dolor. El diagnóstico prenatal del acretismo placentario ocurre por la observación ecográfica, o cuando existe una sospecha clínica.
No obstante, si el alumbramiento no ocurre, puede presentarse dolor moderado a intenso como resultado de las contracciones uterinas.
Al igual que ocurre con el sangrado, el alumbramiento asistido o manual es doloroso y, además, está contraindicado.
Causas
Cesáreas previas
Estadísticamente, existe una correlación entre el número de cesáreas y la posibilidad de presentar acretismo placentario. La cesárea es la asistencia quirúrgica al embarazo, y tanto la instrumentación como el alumbramiento manual constituyen factores que pueden lesionar el endometrio.
Gestaciones múltiples
Los embarazos repetidos aumentan el riesgo de adherencia placentaria. Cada gestación supone un trauma uterino y, en consecuencia, posible lesión endometrial, cicatrices o adherencias.
A mayor número de embarazos en una mujer, mayor riesgo de presentar retención placentaria que requiera manipulación y extracción manual.
Período intergenésico corto
Se refiere al poco tiempo que transcurre entre un embarazo y otro en la mujer. Esto tiene como consecuencia una estructura uterina que posiblemente no se haya recuperado completamente del embarazo anterior.
Edad
La edad es un factor importante que debe ser tomado en cuenta ante la posibilidad de acretismo placentario. El útero está sometido al mismo proceso de envejecimiento del resto de los órganos. El riesgo de adherencia placentaria por acretismo aumenta con la edad.
Se ha establecido que la edad mayor a 35 años es una causa, además de un factor de riesgo, de acretismo placentario.
Exéresis de miomas uterinos
La extracción de tumores benignos de miometrio implica no solo la manipulación del útero, sino la producción de cicatrices residuales.
Legrado uterino
En los casos de aborto, el legrado uterino constituye una forma de limpieza de la superficie endometrial. Esto se realiza con la finalidad de extraer restos placentarios y evitar el sangrado por retención de estos.
Es un procedimiento que puede tener como consecuencia lesiones endometriales o del miometrio, además de cicatrices.
Síndrome de Asherman
Es un síndrome causado por la existencia de tejido cicatrizal endometrial que produce alteración o ausencia de menstruaciones. Se denomina sinequias (adherencias) intrauterinas, promovidas por legrado uterino o endometriosis.
El síndrome de Asherman dificulta la existencia de embarazos, sin embargo, cuando estos ocurren, la condición se convierte en un importante factor de riesgo para la existencia de acretismo placentario.
Tratamiento
La extracción manual de una placenta anormalmente adherida se ha descrito como alternativa, sobre todo en la placenta accreta verdadera. No obstante, la histerectomía total es el tratamiento de elección.
El Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras (RCOG) han elaborado una guía para el manejo del acretismo placentario. Realizar un diagnóstico precoz y una vigilancia de la paciente durante el embarazo es de vital importancia.
Por esta razón, la futura madre debe ser informada y orientada correctamente ante la posibilidad de una histerectomía.
Hay algunos elementos fundamentales que deben ser considerados para garantizar un buen resultado en la histerectomía:
– Atención médica especializada desde el inicio del embarazo, además de vigilancia y orientación a la paciente.
– Planificación del acto quirúrgico que incluya la mejor alternativa tanto de anestesia como procedimental.
– Contar con sangre y hemoderivados al momento de la cirugía.
– Abordaje multi-disciplinario de la atención a la paciente y preparación para la cirugía.
– Disponer de una sala de cuidados intermedios o intensivos en el centro donde se realizará la histerectomía.
Otras técnicas conservadoras han sido descritas. La ligadura o embolización de la arteria uterina, además del uso de metrotexato para disolver la unión placentaria.
Actualmente, la conducta terapéutica va encaminada a realizar la histerectomía inmediatamente posterior a la cesárea programada.
Complicaciones
Las complicaciones de la adherencia placentaria pueden ser evitadas con el diagnóstico precoz, vigilancia del embarazo y un adecuado manejo médico.
Cuando se desconoce la presencia de acretismo placentario, el diagnóstico es un hallazgo dentro del parto o cesárea. La rápida actuación del personal médico definirá el pronóstico del cuadro.
Las complicaciones que pueden derivarse del acretismo placentario son:
– Hemorragia masiva, con riesgo de presentar hipovolemia o shock hipovolémico.
– Nacimientos prematuros, incluyendo todas las posibles complicaciones por inmadurez fetal.
– Infertilidad, secundaria a la histerectomía.
– Coagulación intravascular diseminada.
– Tromboembolismo venoso.
– Lesiones urológicas, tanto en el uréter como la vejiga.
– Formación de fístulas entre la vagina y la vejiga urinaria.
– La ruptura uterina –debido a placenta accreta– es muy rara, pero ha sido descrita.
– Muerte materna.
Referencias
- (s.f.). Placental development. Recuperado de teachmephisiology.com
- Moldenhauer, JS (s.f.). Acretismo placentario (placenta accreta). Recuperado de msdmanuals.com