Tríada de Whipple: historia, en qué consiste, utilidad
La tríada de Whipple es la asociación de tres características clínicas que se consideran claves para definir si se está en presencia de un paciente con hipoglicemia. Fue propuesto por el Dr. Allen Whipple en 1930 y hasta la fecha se encuentra vigente.
La hipoglicemia es un trastorno que implica múltiples factores y que se manifiesta con una disminución importante de la glicemia plasmática, siendo capaz de generar signos y síntomas que alertan sobre su aparición.
Es difícil establecer a partir de qué valor se considera hipoglicemia, pues esto puede variar de un individuo a otro por múltiples razones. Sin embargo, se acepta como punto de corte un valor ≤55 mg/dl en pacientes no diabéticos y a 70 mg/dl para diabéticos.
Cabe destacar que, la hipoglicemia puede tener muchas causas. Es muy común en pacientes diabéticos con un descontrol en el tratamiento o en pacientes no diabéticos, con o sin una enfermedad de base (hipoglicemia endógena).
Dada las graves consecuencias que esto puede ocasionar en el paciente, es necesario que se diagnostique lo más rápido posible para poder tratarla a tiempo. Para determinar si un paciente presenta hipoglicemia, se deben cumplir la tríada completa.
Índice del artículo
- 1 Historia
- 2 ¿En qué consiste la tríada de Whipple?
- 3 Utilidad de la tríada de Whipple
- 4 Causas de la hipoglicemia
- 5 Referencias
La triada de Whipple fue llamada así en honor al cirujano Allen Whipple, quién era especialista en cirugías pancreáticas.
En 1930 se descubrió que la causa principal de la hipoglicemia no asociada a diabetes (hipoglicemia endógena), se debía a la presencia de un tumor productor de insulina en el páncreas (insulinoma), y que la extirpación del tumor curaba al paciente.
Él planteó los criterios que debían tomarse en consideración antes de proceder a una cirugía del páncreas, en busca de un insulinoma, siendo esta la causa más frecuente de hipoglicemia endógena.
Aunque posteriormente se determinó que existían pacientes con hipoglicemia que se curaban sin necesidad de la cirugía pancreática, debido a que la hipoglicemia tenía otra causa distinta a la presencia de insulinoma.
Hoy día la triada es útil para sospechar de hipoglicemia, sin importar la causa que lo produce.
La tríada de Whipple consiste en el cumplimiento de 3 condiciones clínicas bien definidas, estas son:
1) El paciente presenta síntomas característicos de un cuadro de hipoglicemia, bien sean autonómicos o neuroglucopénicos.
2) Se confirma el estado hipoglicémico del paciente (glicemia baja) a través de un análisis de glicemia sanguínea, con toma de muestra venosa.
3) Se observa la desaparición de los síntomas cuando los valores de glicemia retornan al rango normal.
Lo más difícil es establecer qué valor de glicemia es considerado una hipoglicemia, ya que hay pacientes que pueden tener valores bajos de glucosa en sangre, siendo una condición normal en ellos. Ejemplos: niños y mujeres jóvenes. En estos casos no hay síntomas.
También influyen otros factores, como un ayuno prolongado, edad, estado de gravidez, diabetes u otras condiciones o patologías, entre otros.
En este sentido, se piensa que para un paciente no diabético, valores de glicemia por debajo de 55 mg/dl es sospechoso y debe ser estudiado. Mientras que valores por encima de 70 mg/dl descarta el diagnóstico de hipoglicemia endógena, exista o no síntomas asociados.
En pacientes no diabéticos con ayuno prolongado se puede considerar a partir de 45 mg/dl hacia abajo, y en el caso de pacientes diabéticos se considera una glicemia baja con valores por debajo de 70 mg/dl.
Determinar si un paciente está pasando por un cuadro de hipoglicemia es de suma importancia, ya que la glucosa es elemental para el buen funcionamiento del cerebro, de los músculos, del sistema cardíaco, entre otros. Por tanto, una disminución de la glucosa puede traer graves consecuencias si no es tratada a tiempo.
En este sentido, la Sociedad Americana de Endocrinología sigue recomendando el uso de la triada de Whipple, como base para el diagnóstico y tratamiento de la hipoglicemia.
La tríada de Whipple indica que debe haber síntomas relacionados con hipoglicemia, por tanto, es importante conocer que existen dos tipos de síntomas: los autonómicos y los neuroglucopénicos.
Los autonómicos son los primeros en aparecer. Por lo general, el organismo emite sus primeras alertas cuando la glicemia se encuentra por debajo de 50 mg/dl. Bajo esta circunstancia se dispara la producción de catecolaminas y acetilcolina, provocando síntomas, tales como: ansiedad, temblores, taquicardia, nerviosismo, palidez, sequedad en boca, entre otras.
En caso de que la glicemia continúe en descenso, se producirán los síntomas neuroglucopénicos. Estos indican que las reservas de glucosa de las neuronas fueron agotadas. En este caso, la glicemia se encuentra por debajo de 45 mg/dl.
Los síntomas que se observan son: cefaleas, irritabilidad, confusión, dificultad para hablar, confusión, parestesias, ataxia, somnolencia, debilidad, convulsiones, coma e incluso si no es tratada, puede producir la muerte.
Para cumplir con la tríada de Whipple es importante que se determine el valor sanguíneo del paciente.
Es importante recalcar que se prefiere la determinación de la glicemia con toma de muestra venosa. La sangre arterial no es recomendable, pues se ha determinado que la glicemia arterial tiene valores más altos que la venosa, lo que puede enmascarar o confundir el cuadro.
Lo que confirma el diagnóstico de la hipoglicemia, según la tríada de Whipple, es la desaparición de los síntomas con la restitución de la concentración normal de la glicemia.
El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro. Si la hipoglicemia es leve o moderada, la vía de administración oral será la más conveniente.
Se le da al paciente alimentos líquidos o sólidos, que tengan un valor aproximado de 15-20 gr de glucosa de rápida absorción, como por ejemplo: galletas o jugos, entre otros. El procedimiento puede repetirse cada 20 minutos, hasta que se resuelvan los síntomas.
Si lo anterior no mejora, el cuadro puede requerir la colocación de 1 mg de glucagón vía intramuscular. Debería restablecerse el nivel de glucosa en 5-10 minutos.
En pacientes inconscientes o que no colaboren, se puede aplicar el glucagón directamente y al ver mejoría, administrar 20 gr de glucosa inicialmente y luego 40 gr de un carbohidrato complejo. En caso de no haber mejoría se puede administrar 100 mg de hidrocortisona IV y 1 mg de adrenalina SC.
La vía parenteral con solución glucosada, será la vía de elección en casos más severos (pacientes que requieren hospitalización y que no responden a la terapia anterior).
La dosis recomendada es solución glucosada al 50% (25 g de glucosa por cada 50 ml) y luego de observar mejoría, se continúa con una solución glucosada al 10%.
Se debe monitorear los valores de glicemia capilar cada 30 minutos a 1 hora y luego espaciar a cada 1 a 4 horas. Finalmente, es importante no solo establecer un tratamiento adecuado, sino también determinar la causa.
No todos los casos de hipoglicemia son iguales, los causados por hipoglicemiantes (sulfonilureas y meglitinidas) tienden a repetirse.
Por ello, el paciente no debe ser dado de alta inmediatamente después de restablecerse los síntomas, mientras que los ocurridos por la administración de insulina no cumplen este patrón.
Por otra parte, ciertas condiciones pueden ser un factor predisponente para sufrir un cuadro de hipoglicemia, por ejemplo, en el embarazo es común que haya bajas de azúcar, pero estas pueden ser fácilmente solventadas con una alimentación balanceada y evitando el ayuno prolongado.
Así mismo, se encuentran valores bajos de glicemia en el neonato, especialmente al momento del nacimiento (25-30 mg/dl). Este valor aumenta después de 3-4 horas. Pasado este tiempo se debe monitorear que se mantenga por encima de 45 mg/dl.
La hipoglicemia es uno de los problemas más comunes en el manejo de pacientes con diabetes, tanto del tipo 1 (insulinodependiente), como en la diabetes tipo 2 (insulino no dependiente).
Es importante clasificar a los posibles pacientes con hipoglicemia endógena, en dos grandes grupos.
El primer grupo está representado por aquellos pacientes que presentan una patología de base, diferente a diabetes mellitus. Esta condición se denomina hipoglicemia en el paciente enfermo.
En tanto que, en el otro grupo entran los pacientes con valores bajos de glicemia, sin que exista una patología aparente, es decir, la hipoglicemia puede ser el único trastorno.
En estos pacientes se debe sospechar la presencia de un insulinoma (tumor pancreático productor de insulina).
- Nares-Torices M, González-Martínez A, Martínez-Ayuso F, Morales-Fernández M. Hipoglucemia: el tiempo es cerebro. ¿Qué estamos haciendo mal? Med Int Méx. 2018; 34 (6):881-895. Disponible en: Scielo.org
- Malo-García F. ¿Cuáles son los criterios de hipoglucemia? Guía de actualización en diabetes. 2015. 79-80. Disponible en: redgdps.org
- Nicolau J, Giménez M y Miró O. Hipoglucemia. Atención urgente. N.º 1.627. Disponible en: files.sld.cu
- Ottone C, Tallarico C, Chiarotti P, López I. Hipoglucemia. Servicio de Clínica Médica Hospital Roque Sáenz Peña. Rosario. Santa Fe. Argentina. 2015. Disponible en: clínica-unr.
- Pineda p. Hipoglicemia endógena. Estudio y manejo. Med. Clin. Condes – 2013; 24 (5) 839-844. Disponible en: clinicalascondes.cl