Adenoma tubular: síntomas, causas, tipos, tratamientos
El adenoma tubular es el tipo de pólipo más frecuente en el colon (intestino grueso). Se estima que afecta a entre un 20 y 30% de las personas mayores de 50 años. Se trata de una lesión benigna con potencial de malignización, por lo que una vez que se identifican es necesario removerlo a fin de eliminar el riesgo de desarrollo de cáncer de colon.
Desde el punto de vista microscópico los adenomas tubulares están constituidos por túbulos epiteliales bien organizados, los cuales a su vez se encuentran conformados por céulas con características “diferentes” a las células normales del colon, de allí que este tipo de pólipo se considere una displasia de bajo grado.
Se recomienda la pesquisa regular tanto para pólipos (incluido el adenoma tubular) como para cáncer de colon, dado que cuando se diagnostica a tiempo el pronóstico suele ser excelente.
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El 90% de los adenomas tubulares son asintomáticos; un paciente puede tener uno o múltiples y no sentir absolutamente nada. Cuando los síntomas se presentan (10% de los casos), suelen ser inespecíficos y atribuibles a múltiples causas.
De los síntomas potenciales el más frecuente es la hemorragia digestiva inferior, la cual en la mayoría de los casos es microscópica; esto quiere decir que el paciente no nota nada, siendo necesario el estudio de sangre oculta en heces para poder identificar la hemorragia.
En contadas ocasiones la hemorragia es lo suficientemente grande como para que las heces presenten sangre detectable por inspección directa; cuando esto ocurre suelen tratarse de adenomas tubulares muy grandes que han evolucionado por varios años, siendo el riesgo de malignización mucho mayor en estos casos.
Otro de los síntomas que se pueden presentar son los cambios en el patrón intestinal (cantidad, calidad y tipo de evacuaciones), presentándose en muchos casos diarrea, aunque cuando un adenoma tubular es lo suficientemente grande puede llegar a obstruir parcialmente la luz del intestino grueso generando constipación.
Así mismo, puede haber cambio en la morfología de las heces, especialmente cuando el adenoma se localiza en el recto y es de gran tamaño. En estos casos las heces se hacen más estrechas de lo normal, siendo conocido este patrón de evacuación como “heces acintadas” (heces que parecen una cinta)
En raras ocasiones puede presentarse dolor abdominal o prolapso rectal del adenoma tubular, siendo muy escasos los casos reportados en la literatura en este sentido.
No se conoce una causa única y definida de los adenomas tubulares (así como de cualquier otro tipo de pólipo de colon), sin embargo existen factores de riesgo que incrementan las posibilidades de presentar esta condición.
De todos los factores de riesgo para adenoma tubular, el más importante es el factor genético. La activación o inactivación de ciertos grupos de genes hacen que las células del colon crezcan de manera desordenada y comiencen a formar en primera instancia adenomas u otros tipos de pólipos, desarrollándose más tarde cáncer de colon.
Dado que el factor genético es tan significativo, el hecho de que una persona tenga un familiar consanguíneo en primer grado (padre, madre, hermano, hijo) que presente o haya presentado adenoma tubular de colon, aumenta significativamente el riesgo de que esa persona también lo presente, de hecho hay un patrón heredo-familiar muy bien establecido.
Sin embargo, no todos los adenomas tubulares se presentan en el contexto de un paciente con antecedentes familiares e adenoma tubular; en estos casos hay que considerar otros factores de riesgo como el consumo excesivo de alcohol, el hábito tabáquico (fumar), la obesidad y el sedentarismo.
Además los pacientes con enfermedades inflamatorias del colon (colitis ulcerosa, enfermedad de Chron) tienen más probabilidades de desarrollar cualquier tipo de pólipo de colon, incluyendo adenomas tubulares.
Desde el punto de vista macroscópico los adenomas tubulares se pueden clasificar en dos grandes grupos según sus características morfológicas; adenomas tubulares pediculados y adenomas tubulares sésiles.
Ambos tipos pueden dividirse en dos grandes grupos según su tamaño: adenomas tubulares menores de 1 cm y adenomas tubulares mayores de 1 cm.
Independientemente del tipo (pediculado o sésil), se considera que los adenomas tubulares menores de 1 cm tienen bajo riesgo de malignización, mientras que los adenomas tubulares mayores de 1 cm presentan más posibilidades de desarrollar cáncer de colon.
Por otra parte los adenomas tubulares se pueden clasificar de acuerdo a sus características microscópicas de acuerdo a la clasificación de Kudo.
Los adenomas tubulares pediculados son aquellos que se conectan con la mucosa del colon a través de un “pie” o “pedículo”. Se asemejan a una seta cuya parte estrecha (pie) se encuentra conectada a la mucosa del colon, mientras que la parte ancha (pólipo) está libre en la luz del intestino conectada a este tan solo por el pie.
Los adenomas tubulares sésiles son aquellos que se encuentran unidos a la mucosa del colon en toda la extensión de su base. Se asemejan a pequeñas cúpulas que se adosan sobre la mucosa del intestino grueso, llegando a alcanzar dimensiones considerables iguales o superiores a los 5 cm.
La clasificación de Kudo divide los adenomas tubulares en cinco categorías diferentes de acuerdo al patrón glandular observado en la magnificación endoscópica.
Esta clasificación es aplicable no solo a los adenomas tubulares, sino a cualquier otro pólipo de colon (adenoma velloso, adenoma túbulo-velloso). Las cinco categorías de la clasificación de Kudo son:
I. Patrón de cripta normal, con glándulas no ramificadas y con orificios circulares dispuestos a intervalos regulares.
II. Patrón en forma de cruz o estrellado, más grandes que las normales, típicas en pólipos hiperplásicos.
IIIL. Tubular largo, curvas, presentes en lesiones adenomatosas, displasia presente.
IIIs. Tubular pequeño o circular, criptas pequeñas dispuestas de manera compacta, típica de lesiones deprimidas, suele asociarse a displasia de alto grado o carcinoma in situ.
IV. Aspecto cerebriforme, combinan glándulas neoplásicas ramificadas con criptas tortuosas, largas, frecuentes en lesiones con componente velloso.
V. Irregular intramucoso, glándulas desestructuradas, desorganizadas, rodeadas de tejido adenomatoso e inflamatorio que sugieren invasión. Carcinoma submucoso.
Existen diversos métodos de pesquisa y diagnóstico de los adenomas tubulares, algunos más sensibles y específicos que otros.
Desde hace muchos años se ha preconizado el uso de la sangre oculta en heces como método de pesquisa, tanto para el adenoma tubular como para otros pólipos e incluso lesiones malignas de colon, sin embargo este examen es de utilidad solo si el adenoma sangra, en caso contrario no tiene valor diagnóstico.
Por su parte, la colonoscopia flexible aun cuando es más invasiva, resulta mucho más útil para el diagnóstico de los adenomas tubulares (así como para cualquier otra lesión de colon), dado que permite no solo visualizar las características macroscópicas de los pólipos, sino también realizar biopsias para la confirmación histológica.
La biopsia en sí misma puede considerarse el gold standard (patrón oro) para el diagnóstico de cualquier pólipo de colon, incluido el adenoma tubular, sin embargo con el advenimiento de la endoscopia con magnificación y la cromoendoscopia cada día es menos frecuente realizar biopsias para distinguir lesiones malignas de lesiones benignas.
Dado que los adenomas (incluído el adenoma tubular) son los únicos pólipos con potencial de malignización a largo plazo, las técnicas de magnificación endoscópica y la cromoendoscopia se han abocado a desarrollar la capacidad de distinguir los adenomas de todos los demás tipos de pólipos, haciendo así que sea innecesario realizar una biopsia para poder obtener un diagnóstico definitivo.
Además las técnicas de magnificación y cromoendoscopia permiten el diagnóstico precoz de adenomas tubulares y otras lesiones de colon incipientes, y muy pequeñas para ser detectadas por la colonoscopia convencional. Esto permite diagnosticar adenomas tubulares y otros tipos de pólipos de manera muy temprana mejorando de manera significativa el pronóstico del enfermo.
Dado que el 5% de los adenomas tubulares van a degenerar en cáncer (por lo general unos 14-15 años después de la primera aparición), se recomienda extirparlos siempre que se diagnostiquen, en especial si el paciente tiene antecedentes de cáncer de colon.
El método de extirpación varía de acuerdo a la cantidad de pólipos, ubicación, factores de riesgo del paciente y tamaño de las lesiones.
Por lo general, en los pólipos pequeños pediculados en pacientes con pocos factores de riesgo, se puede realizar la polipectomía endoscópica, un procedimiento que se puede realizar bajo sedación en el consultorio y cuyas tasas de éxito lo convierten en el procedimiento de elección siempre que sea factible realizarlo.
Cuando los pólipos son muy grandes o muy numerosos así como en aquellos casos donde se existe obstrucción intestinal, será necesario realizar cirugía.
El tipo de cirugía va a depender en gran medida de la localización de los pólipos.
Cuando se trata de pólipos únicos ubicados en el recto bajo es posible realizar una resección transanal de los mismos.
En aquellos casos de adenomas tubulares múltiples, de gran tamaño o con signos de malignización será necesario realizar resección del colon (colectomía), la cual puede ser parcial (hemicolectomía derecha o izquierda según la ubicación de las lesiones) o total (colectomía total).
En todos los casos donde se realice polipeptomía endoscópica, así como cuando se planifican resecciones parciales de colon, será necesario el control endoscópico cada 2 a 5 años dado que existe la posibilidad de que se desarrollen nuevos adenomas tubulares (u otro tipo de pólipos) a lo largo del tiempo.
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