Fractura abierta: qué es, primeros auxilios, tratamientos
¿Qué es una fractura abierta?
Una fractura abierta es aquella en la que, además de la interrupción en la continuidad ósea, hay lesión de la piel o tejidos adyacentes, lo que establece una comunicación entre el foco de la fractura y el exterior. Es decir, el riesgo de contaminación es elevado. Las fracturas se definen como una interrupción en la continuidad del hueso o del cartílago.
Usualmente ocurren como consecuencia de un traumatismo cuya intensidad supera la capacidad de soporte del hueso. En las fracturas abiertas, la comunicación con el exterior puede darse de dos maneras, una de estas es que el hueso fracturado tenga un borde afilado que perfore el tejido muscular y la piel.
Otra forma es que la fractura se deba a un objeto que, posterior a ocasionar una herida de partes blandas, llegue al hueso y lo fracture; por ejemplo, una bala. Esto no quiere decir que la herida tiene que estar al mismo nivel de la fractura ósea, pero sí es condición sinequanon que esté en el mismo segmento corporal.
En ambos casos la mayor preocupación se debe al riesgo de infección del hueso expuesto, lo que puede generar sepsis, osteonecrosis con su respectiva incapacidad de consolidación y la pérdida del miembro. Perder la cubierta de partes blandas, como la musculatura en el foco de fractura, reduce considerablemente el potencial de consolidación ósea.
De esto se desprende que la infección y las alteraciones en el proceso de consolidación sean las principales complicaciones presentadas en este tipo de fracturas.
Clasificación de las fracturas abiertas
A nivel internacional, para categorizar las fracturas tanto abiertas como cerradas se utiliza la clasificación de Gustilo y Anderson, con el fin de unificar criterios traumatológicos. Según Gustilo y Anderson, las fracturas abiertas se clasifican de la siguiente forma:
Grado I
Cuando los fragmentos óseos son los causantes de la herida; es decir, la herida es producida desde adentro hacia afuera. La herida es menor de 1 cm y el grado de contaminación es mínimo.
Grado II
La herida es mayor de 1 cm pero menor de 10 cm. El grado de contaminación es moderado.
Grado III
La herida tiene más de 10 cm y es producida por un cuerpo extraño que penetra el segmento desde afuera hacia adentro. El grado de contaminación es máximo y según la afectación de las partes blandas se divide en:
Grado IIIA
Las partes blandas pueden cubrir la superficie del hueso expuesto (cierre primario).
Grado IIIB
Las partes blandas no pueden cubrir toda la superficie del hueso expuesto y es necesario recurrir a procedimientos tipo colgajos o injertos para cerrar la herida.
Grado IIIC
Cumple con las características del grado IIIB, pero se anexa lesión vascular.
Primeros auxilios
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia médica, y el inicio del tratamiento debe ser rápido y adecuado para minimizar el riesgo de complicaciones al mínimo posible.
La indicación inicial es trasladar al paciente a un centro especializado cuanto antes; sin embargo, en la mayoría de los casos esto puede complicarse y hay ciertas acciones que pueden ser tomadas en el sitio del accidente mientras se espera por el traslado a la unidad de urgencias.
En primer lugar, nunca se debe intentar introducir nuevamente el fragmento óseo expuesto, bajo ninguna circunstancia. Únicamente debe aplicarse un poco de presión en el sitio de la herida sin llegar a hacer torniquete, con el fin de ayudar a la hemostasia y detener el sangrado.
Para minimizar el riesgo de infección debe cubrirse la herida con cualquier tela que se tenga a la mano, puede ser una camisa o una toalla.
Debe intentarse una inmovilización con cualquier objeto que se tenga a la mano, para fines de evitar que los fragmentos óseos dañen tejidos blandos o algún vaso en el traslado del paciente al servicio de urgencias.
La limpieza de la herida puede realizarse si se tienen los implementos para ello, pero la prioridad debe ser trasladar al paciente cuanto antes.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las fracturas va dirigido a la obtención de la máxima recuperación funcional del segmento óseo fracturado.
Para ello se establecen medidas que reúnan las condiciones para facilitar los procesos fisiológicos normales de consolidación; por ejemplo, la posición adecuada del segmento, la limpieza exhaustiva para evitar la infección, la reconstrucción de partes blandas, entre otras medidas.
Sin embargo, las fracturas abiertas requieren tratamiento quirúrgico en el 100 % de los casos, no únicamente por la naturaleza de la fractura en sí, sino también por la posibilidad de lesiones asociadas que pueden traer complicaciones mayores, como por ejemplo una lesión vascular o nerviosa, fracturas interarticulares, politraumatismos, entre otras.
Procedimiento
El primer paso en el tratamiento médico de las fracturas abiertas es la realización del desbridamiento quirúrgico de todo el tejido blando u óseo necrótico. Cuanto más radical y exhaustivo es el desbridamiento, menor es la tasa de infección y complicación.
La cobertura con antibióticos se realiza utilizando una cefalosporina de primera generación junto con aminoglucósidos vía endovenosa. En caso de contaminación con tierra, se agrega penicilina como cobertura contra anaerobios.
La inmovilización debe ser lo más rígida posible, usualmente se recurre a la utilización de fijadores externos o enclavados intramedulares, siendo este último el de primera elección y dejando los fijadores externos para casos de politraumatizados.
La utilización de injertos óseos, se plantea en el caso de curación total o casi total de partes blandas, e incapacidad de consolidación ósea a pesar de ello.
Si la lesión vascular no logra reconstruirse y el paciente está hemodinámicamente inestable o tiene riesgo de estarlo, la amputación precoz puede ser considerada.
Sin embargo, la decisión sobre amputar o no una extremidad es una de las más difíciles de tomar, y para ello se han establecido escalas de valoración para la toma de la decisión, como la escala MESS por su siglas en inglés (Mangled Extremity Severity Score), que se traduce como escala de severidad de la extremidad mutilada.
Diferencia entre fractura abierta y cerrada
La diferencia fundamental radica en la comunicación con el exterior. En una fractura cerrada también puede existir lesión vascular o nerviosa, las fracturas pueden ser interarticulares en ambos tipos, pero el riesgo de infección es mínimo en las fracturas cerradas, pues se mantiene en el mismo ambiente fisiológico del interior del segmento.