Episiorrafia: técnica, tipos y cuidados
La episiorrafia es la sutura que se efectúa para reparar una episiotomía. La episiotomía es una incisión quirúrgica que se realiza en la zona del perineo de la mujer con el objeto de facilitar la expulsión del feto sin que ocurran desgarros.
La episiotomía puede efectuarse con una tijera especial o con un bisturí. Esta incisión incluye varios planos como la piel, las fascias, el músculo y la mucosa vaginal. Cuando se hace la episiorrafia debe suturarse cada plano con el tipo de sutura adecuada (generalmente se usan suturas reabsorbibles) y con una técnica particular.
Las palabras episiotomía y episiorrafia tienen una raíz griega común: “epision” o “episeion”, que hace referencia al pubis. Estos procedimientos implican una incisión y sutura de una zona denominada periné. El periné tiene una zona superficial y una zona profunda, con forma de rombo y situada en la zona genital.
Si se traza una línea horizontal imaginaria que pase por las tuberosidades isquiáticas, el rombo que conforma el periné se divide en dos triángulos, uno superior donde se encuentra la zona urogenital y otro inferior donde se encuentra la zona anal.
El periné contiene piel, músculo y fascias que son las que se cortan en la episiotomía junto con la pared vaginal y que deben ser suturadas en la episiorrafia. Tres músculos principales se encuentran en la zona perineal de la mujer: el isquiocavernoso, el transverso superficial del periné y el bulbocavernoso.
La episiotomía y, por ende, la episiorrafia están indicadas por causas maternas ante la inminencia de un desgarro vulvo-vagino-perineal, para acortar el período expulsivo y la intensidad del pujo o por causas fetales como por ejemplo sufrimiento fetal agudo, macrocefalia, posición podálica, etc.
Índice del artículo
Según el colegio americano de ginecología y obstetricia, las episiotomías -y consecuentemente las episiorrafias- no deben indicarse como rutina y su uso debe restringirse a las indicaciones por causas maternas o fetales.
Antes de iniciar la episiorrafia se coloca anestesia local con lidocaína. Incluso, algunas veces, en pacientes que se han sometido a anestesia epidural para el parto, debe reforzarse con anestesia local para terminar la sutura.
Las técnicas utilizadas para la episiorrafia dependen del tipo de episiotomía. Existen básicamente dos tipos de episiotomías: una medial y otra mediolateral. Esta última, según la escuela de obstetricia a la que se haga referencia, tiene diferentes inclinaciones de corte con respecto a la línea media.
En los casos de existir prolongaciones o de que haya necesidad de reparar desgarros, variará la técnica de acuerdo con el grado de desgarro y a la extensión de la prolongación.
La episiorrafia se hace con suturas reabsorbibles. Además se emplea “catgut” cromado (una especie de nylon) para la sutura del músculo y se puede usar el mismo tipo de sutura para los otros planos. Algunos obstetras prefieren las suturas con poliglicol, pues resisten más la tensión y son hipoalergénicas reduciendo la frecuencia de dehiscencias.
La episiorrafia se efectúa una vez termina la expulsión de la placenta y después de asegurar la recuperación hemodinámica de la paciente. Permite restaurar la anatomía y controlar la hemorragia, favoreciendo la hemostasia.
La sutura se inicia por la mucosa vaginal, comenzando aproximadamente un centímetro por detrás del vértice de la vagina con un punto profundo de anclaje. Se hace una sutura continua cruzada hasta la zona inmediata posterior a las carúnculas del himen.
Una vez suturada la vagina se procede a suturar, con sutura continua y sin cruzar, la porción comprometida el músculo transverso y del tendón conjunto en la cuña perineal. La sutura se continua hasta el vértice inferior del periné y de allí se sigue con la sutura de la piel.
Para la sutura de la piel se afronta tanto el celular subcutáneo como la piel. Esta última sutura puede efectuarse con sutura continua o con puntos separados.
Los desgarros del canal de parto se clasifican en cuatro grados.
– Primer grado: afecta la horquilla, la piel de la zona perineal y la vagina sin afectar fascia o los músculos.
– Segundo grado: compromete la fascia y el músculo.
– Tercer grado: incluye la piel, la mucosa, el periné, los músculos y el esfínter anal.
– Cuarto grado: se extiende comprometiendo la mucosa rectal y puede incluir desgarros de la uretra.
Los desgarros de primer grado no siempre requieren sutura. Cuando es necesario se utiliza un “catgut” muy fino o pegamento adhesivo para sutura.
Los desgarros de segundo grado se suturan siguiendo los pasos descritos para las episiorrafias de las episiotomías mediales y medio-laterales. Los de tercer grado incluyen la reparación del esfínter anal, para lo cual existen dos técnicas: una denominada “end to-end technique” (término-terminal) y la otra “overlapping technique” (superposición).
El cuarto grado implica una reparación en orden, primero del recto, luego del esfínter del ano y luego se sigue con los pasos similares a los descritos para la sutura de la episiotomía medial o mediolateral.
Cuando se sutura una prolongación de una episiotomía se repara primero el esfínter del ano y luego se procede como se mencionó anteriormente. La reparación anatómica debe hacerse sin dejar espacios “muertos” que pueden llenarse de sangre.
Existen varios tipos de episiorrafias:
– Las que corresponden a las suturas de las episiotomías mediales y medio-laterales.
– Las que se utilizan para corregir o suturar los desgarros y las prolongaciones.
– Las pacientes que han sido sometidas a este procedimiento deben evitar el uso de tampones y duchas vaginales en el período del postparto, con el fin de asegurar la cicatrización adecuada y evitar nuevas lesiones.
– Los pacientes deben ser informados sobre la necesidad de abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que hayan sido re-evaluados por el médico tratante y estén completamente recuperados.
– No deben realizar actividades físicas que puedan provocar dehiscencias de las suturas, por lo menos durante las primeras 6 semanas.
– Deben cambiarse las toallas sanitarias cada 2-4 horas. Se debe mantener el aseo diario de la zona genital con agua y jabón por lo menos una vez al día y cada vez que sea necesario; por ejemplo, después de orinar o evacuar. Deben secar la zona utilizando toallas limpias o toallitas para bebé.
– El tiempo mínimo necesario para la cicatrización y absorción de las suturas oscila entre 3 y 6 semanas.
– En los casos en que se compromete el esfínter anal y el recto se indica tratamiento con antibióticos.
– Debe mantenerse una dieta rica en fibras para evitar el estreñimiento y el dolor para evacuar. Respecto al uso de medicamentos para el dolor, se pueden indicar aquellos que no afecten al niño (leche materna) y solo si el dolor es muy intenso.
– Las pacientes deben acudir al médico en caso de que aumente el dolor, de que tengan secreciones vaginales con mal olor, si aumentan las pérdidas sanguíneas, si observan zonas en las que se abre la herida o no han evacuado en 4 o 5 días.
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