Traqueostomía: tipos, técnica, indicaciones
La traqueostomía o traqueotomía es un proceso quirúrgico que consiste en efectuar una incisión en la parte anterior del cuello, entre el segundo y cuarto anillo traqueal, para abrir una vía aérea directa entre la tráquea y el medio ambiente. Se hace una incisión horizontal en una zona denominada triángulo de seguridad de Jackson, dos dedos por encima de la muesca supra-esternal.
El orificio o estoma resultante puede servir de vía aérea directa o se coloca a través de dicho orificio un tubo llamado tubo endotraqueal o traqueostomo, que permite la entrada de aire al sistema respiratorio sin hacer uso de la boca o nariz.
Este procedimiento puede efectuarse en una sala quirúrgica o en la cama del paciente en su ingreso al servicio de emergencia o en el servicio de cuidados intensivos. Es uno de los procedimientos médicos más utilizados en los pacientes en estado críticos.
Se tienen registros y pruebas del uso de la traqueostomía desde hace más de 3500 años por los antiguos egipcios, los babilonios y los griegos, para tratar las obstrucciones agudas de las vías respiratorias y así salvar la vida de pacientes y animales.
Las indicaciones para efectuar una traqueostomía pueden ser de urgencia o electivas. En el primer caso se incluye cualquier situación aguda que genere una insuficiencia respiratoria alta. En el segundo caso se indican para ventilación mecánica prolongada y el preoperatorio de algunas cirugías mayores entre otros.
Entre las complicaciones más frecuentes se pueden nombrar las hemorragias, las estenosis traqueales, el enfisema subcutáneo por fístulas o pérdida de la vía aérea, broncoespasmo, infecciones graves de las vías aéreas y los pulmones, entre otras. Estas complicaciones ponen en riesgo la vida del paciente.
Índice del artículo
Las traqueostomías pueden ser de varios tipos y su clasificación puede hacerse en base a diferentes criterios. Las técnicas, la ubicación del estoma y las indicaciones son los criterios más utilizados. En este sentido se definen a continuación cada uno de ellos.
La traqueotomía puede ser entonces:
- Traqueostomía quirúrgica también denominada abierta
- Traqueostomía percutánea
La traqueostomía quirúrgica es la traqueotomía clásica que se efectúa bajo anestesia general en una sala de quirófano. La traqueotomía percutánea se efectúa en la cama del paciente. La traqueostomía percutánea actualmente tiende a reemplazar la técnica quirúrgica clásica y dispone de varias modalidades técnicas.
A su vez, de acuerdo con la ubicación del estoma u orificio traqueal, las traqueostomías quirúrgicas y las percutáneas pueden ser:
- Altas
- Medias
- Bajas
Según su indicación las traqueostomías pueden dividirse en dos tipos:
- Traqueostomía electiva
- Traqueostomía de urgencia.
La traqueostomía electiva se indica, por ejemplo, en pacientes con problemas respiratorios que van a ser sometidos a cirugías mayores de cuello, cabeza, tórax o cirugías cardíacas y que deberán permanecer intubados en el postoperatorio por más de 48 horas.
La traqueostomía electiva también se indica antes de someter al paciente a radioterapia laríngea, en pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso que pueden comprometer la función de la bomba respiratoria, en algunos casos de pacientes comatosos, etc.
La traqueotomía de urgencia se utiliza para resolver problemas respiratorios de emergencia que no pueden ser resueltos con intubación endotraqueal y que ponen en peligro la vida del paciente. Por ejemplo, pacientes con cuerpos extraños en la vía respiratoria superior, problemas obstructivos mecánicos por neoplasias, etc.
La traqueotomía se coloca de manera permanente o transitoria. Las permanentes se usan generalmente en pacientes que han sido sometidos a laringotomías (extracción de la laringe) usualmente por cáncer laríngeo. El uso de la traqueotomía, en la mayor parte de los casos, es transitoria y una vez resuelta la causa que indico su uso se retira el tubo endotraqueal.
Para evitar las lesiones de los órganos adyacentes a la tráquea, las técnicas tanto quirúrgicas abiertas como las percutáneas se hacen dentro del triángulo de seguridad de Jackson. El triángulo de seguridad de Jackson es una zona que tiene la forma de un triángulo invertido con la base hacia arriba y el vértice hacia abajo.
Los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos derecho e izquierdo forman los lados del triángulo. El cartílago cricoides delimita la base del triángulo y el borde superior de la horquilla esternal constituye su vértice.
Debido a la que la técnica percutánea es rápida, simple, fácil de aprender y de bajo costo, actualmente ha ido reemplazando a la técnica quirúrgica clásica. Existen varias modalidades de traqueostomía percutánea que reciben el nombre del médico que las desarrolló.
La técnica percutánea guiada por alambre y utilizando dilatación progresiva fue desarrollada por Ciaglia. Más tarde, esta técnica fue modificada agregando unas pinzas afiladas y guiadas por alambre que permiten la dilatación en un solo paso y recibió el nombre de técnica de Griggs.
Posteriormente se desarrolló la técnica de Fantoni. Esta técnica utiliza una dilatación que se realiza desde el interior de la tráquea hacia afuera.
Existen muchas otras técnicas que no son más que modificaciones de las técnicas originales agregando algunos instrumentos que aumentan la seguridad del procedimiento, como por ejemplo el uso concomitante de un broncoscopio, entre otros. Sin embargo, las técnicas más utilizadas son las de Ciaglia y Griggs.
Aunque la traqueostomía percutánea se efectúa en la cama del paciente, requiere de medidas estrictas de asepsia que incluye el uso de campos y materiales estériles. Generalmente deben participar dos personas, el médico que efectúa el procedimiento y un ayudante.
La traqueostomía está indicada en cualquier proceso que afecte directa o indirectamente a las vías respiratorias superiores y genere dificultad respiratoria que no pueda ser resuelta por vía laríngea. También se indica en conexiones prolongadas a ventilación mecánica, como vía respiratoria después de las laringotomías y en algunos preoperatorios de cirugías mayores.
La traqueostomía requiere de cuidados higiénicos y es necesario mantener la cánula o traqueostomo completamente permeable de tal manera que se encuentre libre de secreciones. El paciente debe evitar la exposición a aerosoles u otros irritantes o a partículas que estén suspendidas en el aire como arena tierra, etc.
El objetivo principal es mantener la vía permeable y evitar infecciones. Cuando la traqueostomía es permanente el paciente deberá ser entrenado para el cuidado del traqueostomo y deberá asistir a un centro de rehabilitación para reentrenar el habla.
Los cuidados de enfermería en los pacientes hospitalizados con traqueostomía tienen los mismos objetivos. En estos casos el estoma deberá ser desinfectada como mínimo una vez al día, idealmente cada ocho horas. Para ello se utiliza una solución antiséptica.
Una vez cicatrizado el estoma, la cánula endotraqueal debe cambiarse cada cuatro días manteniendo estrictas medidas de asepsia. La cánula debe aspirarse para mantenerla permeable. El paciente debe respirar en un ambiente húmedo para mantener fluidas las secreciones y facilitar su eliminación.
Se prepara el equipo, que consiste en un equipo para aspiración, gasas y material fungible estéril, solución fisiológica y antiséptica, guantes estériles, cubreboca, cinta para sujetar la cánula y bolsa para eliminar los desechos.
Procedimiento para el cuidado de la traqueostomía
– Se inicia con el lavado de las manos
– Se hace una evaluación del estroma revisando si existen zonas enrojecidas, edema o signos que sugieran la presencia de algún proceso infeccioso o hemorrágico.
– Se hace una aspiración de la tráquea y de la faringe siguiendo el procedimiento técnico.
– Se retira la gasa del extremo de la cánula, se lava con solución antiséptica y se coloca una nueva gasa. Esta gasa no debe cortarse para evitar que las fibras que se desprenden pueden ingresar a la tráquea y causar abscesos o infecciones locales.
– Se procede al cambio de la cinta de sujeción de la cánula. Para ello se debe colocar guantes estériles, tapa boca y lentes, y se debe disponer de la ayuda de una persona con la misma indumentaria. Esta persona debe sostener el extremo de la cánula mientras se cambia la cinta evitando la salida o expulsión del traqueostomo por tos o movimientos del paciente.
– Una vez finalizado este procedimiento se acondiciona al paciente en la cama y se hacen las anotaciones pertinentes.
Las complicaciones de la traqueostomía ponen en riesgo la vida del paciente. Estas pueden ser agudas mientras el paciente tiene el tubo endotraqueal o en el proceso de colocación, o pueden aparecer posteriormente después de haber retirado el traqueostomo.
Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias, el enfisema subcutáneo por fístulas o pérdida de la vía aérea, el broncoespasmo, las infecciones graves de las vías aéreas y los pulmones. Durante el procedimiento pueden lesionarse los tejidos adyacentes como el tiroides, vasos o nervios.
Al retirarse el traqueostomo y cicatrizarse la tráquea se pueden producir estenosis por cicatrizaciones retráctiles que tienden a cerrar el conducto traqueal. Esto trae como consecuencia la necesidad de volver a habilitar una vía respiratoria libre y someter al paciente a una cirugía reconstructiva.
La estenosis traqueal es una complicación muy severa y el resultado de la cirugía tiene una alta tasa de morbimortalidad. Sin embargo, las técnicas percutáneas se han asociado a una menor frecuencia de complicaciones si se compara con las técnicas quirúrgicas clásicas.
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