Atonía uterina: concepto, síntomas, causas, tratamiento
¿Qué es la atonía uterina?
Atonía uterina es el término médico que se emplea para describir una condición patológica grave que ocurre en algunas mujeres después del parto y que tiene que ver con la contracción inadecuada de la musculatura del útero luego del alumbramiento, lo que resulta en una hemorragia posparto.
La atonía uterina es una de las 5 causas más comunes de mortalidad materna, ya que provoca entre el 50 y 70% de los casos de hemorragia severa postparto, es decir, la pérdida de grandes cantidades de sangre debida a ruptura de los vasos sanguíneos relacionados con el aparato reproductor femenino luego de dar a luz.
Esta condición, catalogada como una emergencia obstétrica, es consecuencia de que, después del parto, las células musculares que forman las paredes del útero fallan en contraerse nuevamente, evitando la compresión de los vasos sanguíneos que suplían de sangre a la placenta.
El útero
Para comprender mejor de qué se trata la atonía uterina, es necesario tener presente algunas nociones básicas sobre el útero, que es uno de los órganos que forman parte del conjunto de órganos reproductivos de la mujer y de otros animales.
El útero es un órgano muscular hueco, mejor descrito como un sacoen forma de pera invertida, donde los fetos obtienen alimento y protección durante los meses de gestación. Tiene tres partes:
- El fundus o fondo uterino, que es la parte superior, se ubica por encima de los sitios de entrada de los tubos uterinos.
- El cuerpo es el lugar donde se implanta el embrión y donde este se desarrolla durante el embarazo.
- La cérvix es la zona inferior y se conecta con la vagina.
Tanto el fondo como el cuerpo uterino están formados por tres capas de tejido conocidas como el peritoneo, el miometrio y el endometrio.
El peritoneo, también conocido como perimetrio, es una membrana continua con el peritoneo abdominal; el miometrio es una capa muscular gruesa y el endometrio es la membrana mucosa que tapiza el interior del útero.
Durante el embarazo, las células musculares del miometrio sufren algunas modificaciones que permiten que el tejido al que pertenecen se expanda para albergar al feto y, durante el parto, estas células se contraen para expulsar tanto al bebé como a la placenta que lo alimentaba.
El tejido vascular materno, que suplía de sangre y nutrientes al feto en desarrollo a través de la placenta, se rompe cuando ocurre el alumbramiento. No obstante, en condiciones normales, la pérdida de sangre es mínima, pues el miometrio se contrae, comprimiendo los vasos sanguíneos “rotos” y manteniendo la hemostasia.
Signos y síntomas de la atonía uterina
Uno de los principales signos de que una paciente está sufriendo una atonía uterina es, como lo comentamos, que las paredes musculares de su útero se mantienen relajadas después del parto, lo que provoca hemorragia.
El diagnóstico usualmente se consigue mediante un examen físico del médico tratante después del parto, bien haya sido un parto natural o una cesárea.
La examinación es manual, pues el médico debe cerciorarse de que el útero no esté anormalmente grande, cenagoso o demasiado blando. En algunos casos también es necesario obtener imágenes por ultrasonido.
Puesto que esta patología provoca hemorragias, otro de los signos que el médico toma en cuenta es el hecho de que haya más pérdida de sangre de la que ocurre en un parto normal. Así pues, otros síntomas incluyen aquellos relacionados con la hemorragia:
- Disminución de la presión arterial
- Aceleración del pulso cardíaco
- Dolor de cabeza
- Mareos
- Pérdida del conocimiento
- Palidez y enfriamiento de la piel
- Debilidad corporal
- Dificultad para respirar
Es importante mencionar que el médico obstetra encargado de la mujer que da a luz debe hacer algunos diagnósticos diferenciales, para descartar cualquier otro motivo para la hemorragia que sea distinto a la atonía del útero.
Causas
Entre las causas más comúnmente señaladas para la atonía uterina por los especialistas están:
- Haber tenido un trabajo de parto prolongado
- Haber tenido un trabajo de parto demasiado rápido
- Haber hecho uso de algunos fármacos como oxitocina exógena
- Haber sido sometida a una anestesia profunda durante el parto
- Haber tenido un parto inducido
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la atonía uterina son diversos y algunos de ellos son:
- Tener embarazos múltiples, donde se desarrolla más de un feto a la vez, como ocurre con los gemelos o los trillizos, por ejemplo
- Que el bebé presente macrosomía fetal, es decir, que tenga un tamaño y peso por encima del promedio
- Que ocurra una acumulación exagerada de líquido amniótico (polihidramnios)
- Que se tengan niveles elevados de oxitocina, una hormona peptídica que participa en la contracción durante el parto, pero cuyo exceso puede producir una desensibilización, limitando sus funciones, ergo, no consiguiendo la contracción miometrial
- Que la placenta haya sido removida de forma manual
- Haber padecido hemorragias posparto previas
- Tener una condición de obesidad, es decir, un índice de masa corporal superior a 40
- Ser mayor de 35 años
- Padecer anemia
Tratamiento
La buena práctica médica implica que el obstetra encargado esté al tanto de las condiciones fisiológicas de su paciente antes del parto, tanto de sus condiciones inmediatamente antes, como de cualquier condición o patología previa que la paciente pueda sufrir y que represente un factor de riesgo por hemorragias provocadas por atonía uterina.
Por esta razón, algunas medidas que se incluyen en el tratamiento pueden ser previas, especialmente cuando se trata de pacientes con antecedentes o en condición de riesgo. Entre estas medidas están la revisión de ciertos parámetros sanguíneos y la revisión del historial médico.
Durante el parto, sin embargo, el manejo adecuado de las pacientes incluye el masaje uterino durante la tercera fase del parto, la infusión de oxitocina y una tracción de bajo nivel del cordón umbilical.
De ocurrir atonía uterina, generalmente el procedimiento implica: hacer un masaje bimanual del útero, como se muestra en la imagen, administrar algunos fármacos que induzcan la contracción del útero y/o comenzar la administración de fluidos por vía intravenosa.
Los fármacos más comúnmente utilizados para el tratamiento de la atonía uterina y para la prevención del desarrollo de hemorragias severas son:
- Oxitocina: intravenosa o intramuscular (10-40 unidades por cada 1.000 ml)
- Metilergonovina: intramuscular (0.2 mg cada 2 o 4h)
- 15-metil-PGF2-alfa: intramuscular (0.25 mg cada 15 o 90 min, máximo 8 dosis)
- Misoprostol: via rectal (800-1000 mg)
- Dinoprostona: vía vaginal o supositorio rectal (20 mg cada 2h)
Tratamiento quirúrgico
En caso de que la medicación no induzca la contracción de las paredes uterinas ni disminuya la pérdida sanguínea, entonces generalmente se acuden a métodos quirúrgicos, entre los que están:
- Aplicación de gasas en el útero, lo que necesariamente implica la aplicación de un catéter para drenar la vejiga urinaria.
- Aplicación de un globo Bakri, que está diseñado especialmente para la compresión hidrostática del útero. La introducción de un globo Bakri es una práctica quirúrgica común para el tratamiento de las hemorragias causadas por la atonía uterina, pues la presión hidrostática ejercida por el globo contra las paredes del útero provoca la compresión de los vasos sanguíneos rotos.
- Legrado uterino para eliminar los productos retenidos.
- Ligación de arterias retenidas.
- Suturas de compresión.
- Histerectomía o extracción del útero.
Referencias
- Breathnach, F., & Geary, M. (2009, April). Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical management, and uterine tamponade. In Seminars in perinatology (Vol. 33, No. 2, pp. 82-87). WB Saunders.
- Gill P, Patel A, Van Hook JW. Uterine Atony. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/
- Jones, R. E., & Lopez, K. H. (2013). Human reproductive biology. Academic Press.
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., & Torchia, M. G. (2018). The Developing Human-EBook: Clinically Oriented Embryology. Elsevier Health Sciences.
- Wetta, L. A., Szychowski, J. M., Seals, S., Mancuso, M. S., Biggio, J. R., & Tita, A. T. (2013). Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. American journal of obstetrics and gynecology, 209(1), 51-e1.